论文范文:pT4M0 期乙状结肠癌术后放射治疗的预后分析及 获益人群探索

来源: 未知 作者:paper 发布时间: 2022-07-09 10:48
论文地区:中国 论文语言:中文 论文类型:工商管理
目的:探索非转移性 pT4 期(Pathologic Stage T4,病理 T4 期)乙状结肠癌术 后放射治疗对预后的作用和潜在获益人群,为临床治疗策略的制定提供依据。 方法:回顾性分析 SEER(the Surve
目的:探索非转移性 pT4 期(Pathologic Stage T4,病理 T4 期)乙状结肠癌术
后放射治疗对预后的作用和潜在获益人群,为临床治疗策略的制定提供依据。
方法:回顾性分析 SEER(the Surveillance,Epidemiology,and End Results,
监测、流行病学和结果)数据库 2004 年至 2016 年的 4,979 例 pT4M0 期乙状
结肠癌根治术后患者的临床病理资料,通过多因素分析和亚组分析探索术后放
射治疗对 OS(Overall Survival,总体生存)的影响。回顾性分析 2010 年 1 月
至 2016 年 12 月就诊我院的 208 例 pT4M0 期乙状结肠癌根治术后患者的临床
病理资料,通过 Cox 回归风险评分模型筛选术后局部区域复发的高危人群。
结果:SEER 数据库 4,979 例患者根据接受的治疗方式分为手术+放疗组(430
例,8.6%)和手术组(4,549 例,91.4%)。按手术+放疗组:手术组=1:2 比例进
行 PSM(Propensity Score Matching,倾向性评分匹配),匹配的因素包括年龄、
分化、肿瘤大小、T 分期和 N 分期。PSM 前后术后放疗均能够显著延长患者
的 OS(P 均<0.05)。PSM 后手术+放疗组和手术组的 1、3、5 年 OS 率分别
为 94.6% vs. 87.9%、71.4% vs. 67.4%和 60.4% vs. 54.6%,中位生存时间分别为
86 个月和 74 个月。多因素分析结果显示,术后放疗是 OS 的独立预测因素
(HR [Hazard Ratio,风险比]=1.529,95% CI [Confidence Interval,置信区间]:
1.194-1.996,P=0.004)。亚组分析显示肿瘤低分化或未分化、肿瘤≥5cm 和 T4b
期患者是术后放疗的获益人群(P 均<0.05)。我院 208 例患者中,出现局部区
域复发的有 57 例(27.4%),其中 14 例为吻合口复发,43 例为腹盆腔淋巴结
复发,中位复发时间 11 个月。复发组的 OS 显著低于无复发组(P<0.001)。
将 208 例患者按 1:1 比例随机分成训练集和验证集。训练集多因素分析结果
显示,血清 CEA(Carcinoembryonic Antigen,癌胚抗原)、分化、淋巴结切除
个数和 N 分期与 LRRFS(Locoregional Recurrence-Free Survival,局部区域无
复发生存)相关(P 均<0.05)。基于血清 CEA、分化、淋巴结切除个数和 N
分期构建术后复发风险评分模型。总评分<6.5 分为复发低危组,≥6.5 分为复
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发高危组。复发高危组的 LRRFS 和 OS 均显著低于复发低危组(P 均<0.001)。
在验证集中,同样发现复发高危组的 LRRFS 和 OS 均低于复发低危组(P 均
<0.001)。
结论:pT4M0 期乙状结肠癌术后放疗能够显著延长 OS,对于潜在获益人群尤
其是局部区域复发高危患者,建议行术后辅助放疗。
关键词:乙状结肠癌,放射治疗,预后,复发
Prognostic Analysis and Beneficiary Exploration of
Postoperative Radiotherapy for Stage pT4M0 Sigmoid
Colon Cancer
Abstract
Objective: To explore the prognostic value and beneficiary of postoperative
radiotherapy for patients with non-metastatic pathologic stage T4 sigmoid colon
cancer, providing the basis for the formulation of clinical treatment strategy.
Methods: The clinicopathological data of 4,979 patients with pathologic stage
T4M0 sigmoid colon cancer in the Surveillance, Epidemiology, and End Results
(SEER) database from 2004 to 2016 were retrospectively analyzed, and multivariate
analysis and subgroup analysis were used to explore the effect of postoperative
radiotherapy on overall survival (OS). A total of 208 patients with pathologic stage
T4M0 sigmoid colon cancer were analyzed retrospectively at our institute from
January 2010 to December 2016. Cox regression risk score model was developed to
screen the high-risk groups of postoperative locoregional recurrence. All patients
received radical surgery.
Results: According to different treatment strategies, 4,979 patients in the SEER
database were divided into the surgery combined with radiotherapy group (430 cases,
8.6%) and the surgery group (4,549 cases, 91.4%). Propensity score matching (PSM)
was performed according to the ratio of surgery combined with radiotherapy group
to surgery group equal to 1:2, and the matching factors included age, differentiation,
tumor size, T stage, and N stage. Both before PSM and after PSM, postoperative
radiotherapy could significantly prolong the OS (all P<0.05). After PSM, the 1-, 3-,
and 5-year OS rates of surgery combined with radiotherapy group and surgery group
were 94.6% vs. 87.9%, 71.4% vs. 67.4%, and 60.4% vs. 54.6%, respectively. And the
median OS was 86 months and 74 months, respectively. Multivariate analysis
showed that postoperative radiotherapy was an independent predictor of OS (hazard
ratio [HR]=1.529, 95% confidence interval [CI]: 1.194-1.996, P=0.004). Subgroup
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analysis showed that patients with poorly differentiated or undifferentiated tumors,
tumor size ≥5cm, or stage T4b were the beneficiaries of postoperative radiotherapy
(all P<0.05). Among 208 patients in our hospital, 57 cases (27.4%) had locoregional
recurrence, including 14 cases of anastomotic site recurrence and 43 cases of
abdominal or pelvic lymph node recurrence. The median recurrence time was 11
months. The OS in the relapsed group was significantly lower than that in the non-
relapsed group (P<0.001). 208 patients were randomly divided into training set and
validation set according to the ratio of 1:1. Multivariate analysis of the training set
showed that serum carcinoembryonic antigen (CEA), differentiation, lymph node
dissection number, and N stage were correlated with locoregional recurrence-free
survival (LRRFS). A postoperative locoregional recurrence risk scoring model was
constructed based on serum CEA, differentiation, lymph node dissection number,
and N stage. Patients were classified as high-risk of recurrence if the total score was
greater than or equal to 6.5. The LRRFS and OS in the high-risk group were
significantly lower than those in the low-risk group (all P<0.001). In the validation
set, LRRFS and OS were also found to be lower in the high-risk group than in the
low-risk group (all P<0.001).
Conclusions: Postoperative radiotherapy for pathologic stage T4M0 sigmoid colon
cancer can significantly prolong the OS. Postoperative radiotherapy is recommended
for potential beneficiaries, especially the patients with high-risk locoregional
recurrence.
Keywords: sigmoid colon cancer, radiotherapy, prognosis, recurrence
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前言
结肠癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一,严重危害健康,每年新诊断的
结肠癌患者超过 10 万例[1]。根治性手术及术后辅助化疗仍然是局部晚期结肠
癌的首选治疗方法,但预后并不能令人满意,2019 年的一篇综述提示其 5 年
总体生存率为 52-64%[2]。近几十年来,随着系统性治疗的发展,结肠癌远处转
移的比率逐渐减少,但是术后局部复发率在 10-40%之间[3-6],揭示了术后局部
治疗如放射治疗的重要意义。然而,迄今为止辅助放疗的临床疗效以及其安全
性和可行性仍受到质疑[7,8]。
2020 年 CSCO(Chinese Society of Clinical Oncology,中国临床肿瘤学会)
指南指出,对于有明确适应症的患者,如伴有局部侵犯无法切除的乙状结肠癌
病人,新辅助放射治疗可提高治疗的缓解率,增加转化性切除的概率。而辅助
放射治疗仅作为同时性转移或术后复发转移患者的局部治疗方式之一。2020
年 NCCN(National Comprehensive Cancer Network,美国国立综合癌症网络)
指南稍微扩大了辅助放射治疗的指征,对术后明确为 T4 期伴固定的患者可考
虑行放射治疗(II 级推荐)。但 NCCN 指南并未对更具体的获益人群做出说明。
此外,局部晚期乙状结肠癌的根治性切除术有时比较困难,一方面是因为
其解剖学特征,尤其是在直肠至乙状结肠交界处[9-11];另一方面,T4 期乙状结
肠癌常伴有周围组织器官的侵犯浸润,需要行多脏器联合切除术,据报告
R1/R2 切除(指不完全切除或减瘤切除)的比例为 15-35%[6,8,12,13],不少文献
发现左半结肠癌术后复发率明显高于右半结肠癌[14,15]。乙状结肠位于左髂嵴至
第三骶椎平面[16],其位置相对于结肠的其他部位在放射治疗靶区勾画系统上
更容易被定位,这使得乙状结肠癌的辅助放射治疗更容易被接受[17,18]。
美国国立癌症研究所的 SEER(the Surveillance,Epidemiology,and End
Results,监测、流行病学和结果)数据库登记了大量肿瘤流行病学资料和肿瘤
患者的临床病理特征、生存时间等信息(https://seer.cancer.gov/),并且免费开
放给全世界的研究人员和医学工作者,对临床医学研究做出了重要贡献。辅助
放射治疗在局部晚期乙状结肠癌中的作用存在争议,潜在获益人群有待进一步
探索。实际工作中对乙状结肠癌患者行术后放射治疗的病例较少,因此,本研
究通过 SEER 数据库进行术后放射治疗相关分析的探索。
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本研究分别回顾性分析 SEER 数据库 4,979 例和我院 208 例非转移性 pT4
期(Pathologic Stage T4,病理 T4 期)乙状结肠癌患者的临床病理资料,探索
术后放疗对预后的作用和潜在获益人群,为临床治疗策略的制定提供依据。
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材料与方法
1 一般资料
1.1 研究材料来源
回顾性分析 SEER 数据库中 2004 年 1 月至 2016 年 1 月诊断的 4,979 例
pT4M0 期乙状结肠癌患者的临床资料。具体步骤为:进入 SEER 数据库官方
网站,获取 SEER 账号并下载 SEER*Stat 软件(Version 8.3.8),选择数据库
“Incidence-SEER 18 Regs Custom Data (with additional treatment fields), Nov
2018 Sub (1975–2016 varying)”。SEER 数据库已隐藏患者个人身份信息,提
交申请至美国国立癌症研究所,身份信息可公开获取。使用不含患者个人身份
的病历资料符合机构审查委员会和伦理委员会的要求。
回顾性分析 2010 年 1 月至 2016 年 12 月就诊我院并接受了根治性乙状结
肠癌切除术的 208 例 pT4M0 期乙状结肠癌患者的病历资料。所有病例均符合
医疗和国际研究委员会伦理标准、且得到医院伦理委员会同意。随访采用电话
与门诊复查形式,从术后 3 个月开始随访到死亡或末次随访时间为止。随访时
间点为术后每 3 个月一次,共 3 年,然后每 6 个月一次至术后 5 年,5 年后每
年随访 1 次。末次随访时间为 2020.11.10,中位随访时间为 61 个月,四分位
间距为 31-86 个月。
1.2 研究的纳入和排除标准
SEER 数据库病例的纳入标准为:(1)经病理确诊为乙状结肠癌;(2)接
受标准的根治性手术;(3)病理分期为 T4 期;(4)未发现远处转移证据。排
除标准为:(1)具有多原发癌;(2)接受术前放疗、接受术中放疗、术前及术
后均实施放疗或放疗与手术的先后顺序未知;(3)随访信息不完整;(4)生存
时间为 0 月。
我院病例的纳入标准为:(1)经病理确诊为乙状结肠癌;(2)接受标准的
根治性手术;(3)术后病理分期为 T4 期;(4)未发现远处转移证据。排除标
准为:(1)具有多原发癌;(2)术前接受新辅助治疗;(3)术后出现 III 级及
以上手术相关并发症;(4)术后接受靶向治疗、免疫治疗或放射治疗;(5)随
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访时间为 0 月。
1.3 数据的分类
SEER 数据库病例:(1)保险分为有、无和未知;(2)诊断年龄分为<50
岁、50–70 岁和≥70 岁;(3)性别分为男性和女性;(4)种族分为白种人、黑
种人、其他和未知;(5)婚姻状态分为已婚、其他和未知;(6)分化程度分为
中高分化、低分化或未分化,以及未知;(7)大小分为<5cm、≥5cm 和未知
[4,19];(8)血清 CEA(Carcinoembryonic Antigen,癌胚抗原)水平分为正常、
升高和未知;(9)周围神经侵犯分为无、有和未知;(10)T 分期分为 T4a 和
T4b,其中 T 分期根据以下字段进行重新分期:“derived AJCC T, 6th(2004+);
derived AJCC, 7th(2010+);CS tumor size(2004+)”[20];(11)淋巴结切除个
数分为≥12、<12 和未知[21];(12)N 分期分为 N0、N1、N2 和未知;(13)
根据是否接受术后辅助放射治疗分为手术+放疗组和手术组。虽然化疗是结肠
癌重要的预后因素之一,但 SEER 数据库难以区分未知化疗和未进行化疗的病
人,因此未提取化疗的数据[19,22]。
我院病例:(1)诊断年龄分为<50 岁、50–70 岁和≥70 岁;(2)性别分为
男性和女性;(3)血清 CEA 根据检测结果分为正常组和升高组;(4)血 清 CA19-
9(Carbohydrate Antigen 19-9,糖蛋白抗原 19-9)根据检测结果分为正常组和
升高组;(5)手术方式分为根治性切除和根治性切除联合脏器切除;(6)分化
程度分为中高分化和低分化;(7)大小分为<5cm 和≥5cm;(8)手术切缘分
为阴性和阳性;(9)脉管癌栓分为无和有;(10)周围神经侵犯分为无和有;
(11)T 分期根据第 8 版 AJCC(American Joint Committee on Cancer,美国癌
症联合委员会)TNM 分期系统进行重新分期,分为 T4a 和 T4b;(12)淋巴结
切除个数分为≥12 和<12;(13)N 分期分为 N0、N1 和 N2;(14)根据是否
接受术后辅助化学治疗分为有和无。
2 统计学方法
2.1 倾向性评分匹配
PSM(Propensity Score Matching,倾向性评分匹配)是近年来国内外文献
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用于回顾性研究中病例均衡选择性偏倚最热门的统计学方法之一。国内王永吉
等[23]最早对于 PSM 法的系统性介绍:经过倾向评分调整的组间个体,除了处
理因素和结果变量分布不同外,其他协变量应当均衡可比,相当于“事后随机
化”,使观察性数据达到“接近随机分配数据”的效果。与传统多元模型相比,
该统计学方法具有工具变数简单、操作简便和相同统计学效力的优势,已广泛
应用于国内外的观察性研究中。本研究为回顾性研究,其中 SEER 数据库纳入
的病例数量大,基线资料差异可造成较大偏倚,所以采用 PSM 法均衡组间基
线资料。
2.2 数据分析
这项研究的主要终点是 LRRFS(Locoregional Recurrence-Free Survival,
局部区域无复发生存)和 OS(Overall Survival,总体生存)。应用 SPSS 26.0 统
计软件进行分析。计数资料的比较采用 χ2 检验。采用 Kaplan-Meier 法绘制生
存曲线和计算生存率,生存分析比较采用 Log-rank 检验。SEER 数据库资料采
用 R 语言 3.6.3 按手术+放疗组:手术组=1:2 比例进行倾向性评分匹配
(Caliper=0.2),匹配变量包括确诊年龄、组织分化程度、肿瘤大小、T 分期和
N 分期,使亚组间基线资料具有可比性。我院病例资料使用 SPSS 随机数法给
予每个患者对应的一个随机数字,然后按 1:1 比例将患者随机分成训练集和验
证集。本研究对变量进行了单因素分析,并计算 HR(Hazard Ratio,风险比)
和 95% CI(Confidence Interval,置信区间),然后将 P<0.05 的变量纳入多因
素 Cox 风险比例回归模型,以筛选与 LRRFS 和 OS 相关的预测因素。根据 β
回归系数和 Exp(B)建立 Cox 回归风险评分模型预测 pT4M0 期乙状结肠癌
患者的局部区域复发,采用 ROC(Receiver Operating Characteristic,受试者工
作特征)曲线评估模型预测能力,通过约登指数确定总评分的最佳截止点[24]。
采用 R 语言 3.6.3 进行森林图绘制。P<0.05 被认为差异有统计学意义。
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结果
1 SEER数据库入组患者临床及病理特征
从 SEER 数据库共纳入 4,979 例 2004 年至 2016 年术后病理明确诊断为非
转移性 T4 期的乙状结肠癌患者,根据接受的治疗方式不同将患者分为手术组
和手术联合术后放疗组(表 1)。其中,只有 430 例(8.6%)患者接受了术后
辅助放射治疗。结果显示,2 个亚组的人群分布在确诊年龄(P<0.001)、 组
织分化(P=0.003)、肿瘤大小(P<0.001)、T 分期(P<0.001)和 N 分期(P
<0.001)上具有统计学差异。手术+放疗组中 T4b 期的患者共 284 例,显著高
于手术组中的 T4b 期患者比例(66.0% vs. 36.8%,P<0.001),预示着在临床
中 T4b 患者更可能接受术后辅助放射治疗。按手术+放疗组:手术组=1:2 比例
将亚组间分布有差异的因素纳入进行 PSM(Caliper=0.2)后,共有 1,281 例患
者进入下一步分析,其中手术+放疗组 427例(33.3%),手术组 854例(66.7%)。
PSM 后亚组间除了确诊年龄外其他因素的构成比相似且 P>0.05,确诊年龄组
间统计学差异 P=0.017,但构成比相似(手术+放疗组:<50 岁占比 20.8%,
50-69 岁占比 57.8%,≥70 岁占比 21.3%;手术组:<50 岁占比 25.1%,50-69
岁占比 49.4%,≥70 岁占比 25.5%)。将 PSM 前后每个患者的倾向评分分数和
频数进行统计如图 1 所示,匹配前手术+放疗组和手术组亚组间得分分布差异
明显,匹配后亚组间得分分布趋于一致。
表 1 SEER 数据库 pT4M0 期乙状结肠癌患者临床及病理特征
PSM 前 PSM 后
变量 手术+放疗 手术组, 手术+放疗 手术组,
P 值 P 值 组,例(%) 例(%) 组,例(%) 例 (%)
保险 0.071 0.365
有 300 (69.8) 3362 (73.9) 300 (70.3) 620 (72.6)
无 25 (5.8) 178 (3.9) 25 (5.9) 58 (6.8)
未知 105 (24.4) 1009 (22.2) 102 (23.9) 176 (20.6)
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表 1(续)
PSM 前 PSM 后
变量 手术+放疗 手术组, 手术+放疗 手术组,
P 值 P 值 组,例(%) 例(%) 组,例(%) 例 (%)
年龄 (岁) <0.001 0.017
<50 92 (21.4) 765 (16.8) 89 (20.8) 214 (25.1)
50-69 247 (57.4) 2100 (46.2) 247 (57.8) 422 (49.4)
≥70 91 (21.2) 1684 (37.0) 91 (21.3) 218 (25.5)
性别 0.329 0.343
男 228 (53.0) 2300 (50.6) 226 (52.9) 428 (50.1)
女 202 (47.0) 2249 (49.4) 201 (47.1) 426 (49.9)
种族 0.940 0.616
白种人 333 (77.4) 3468 (76.2) 331 (77.5) 658 (77.0)
黑种人 44 (10.2) 474 (10.4) 44 (10.3) 102 (11.9)
其他 51 (11.9) 583 (12.8) 50 (11.7) 87 (10.2)
未知 2 (0.5) 24 (0.5) 2 (0.5) 7 (0.8)
婚姻 0.259 0.375
已婚 235 (54.7) 2298 (50.5) 234 (54.8) 434 (50.8)
其他 178 (41.4) 2060 (45.3) 176 (41.2) 387 (45.3)
未知 17 (4.0) 191 (4.2) 17 (4.0) 33 (3.9)
分化 0.003 0.365
中高分化 340 (79.1) 3487 (76.7) 340 (79.6) 655 (76.7)
低分化或未
74 (17.2) 981 (21.6) 73 (17.1) 174 (20.4) 分化
未知 16 (3.7) 81 (1.8) 14 (3.3) 25 (2.9)
大小 (cm) <0.001 0.236
<5 110 (25.6) 1922 (42.3) 109 (25.5) 255 (29.9)
≥5 294 (68.4) 2466 (54.2) 294 (68.9) 548 (64.2)
未知 26 (6.0) 161 (3.5) 24 (5.6) 51 (6.0)
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表 1(续)
PSM 前 PSM 后
变量 手术+放疗 手术组, 手术+放疗 手术组,
P 值 P 值 组,例(%) 例(%) 组,例(%) 例 (%)
血清 CEA 0.481 0.505
正常 121 (28.1) 1290 (28.4) 120 (28.1) 228 (26.7)
升高 144 (33.5) 1403 (30.8) 143 (33.5) 269 (31.5)
未知 165 (38.4) 1856 (40.8) 164 (38.4) 357 (41.8)
周围神经侵
0.117 0.096 犯
无 168 (39.1) 1919 (42.2) 168 (39.3) 388 (45.4)
有 49 (11.4) 607 (13.3) 49 (11.5) 97 (11.4)
未知 213 (49.5) 2023 (44.5) 210 (49.2) 369 (43.2)
T 分期 <0.001 0.835
T4a 146 (34.0) 2874 (63.2) 146 (34.2) 297 (34.8)
T4b 284 (66.0) 1675 (36.8) 281 (65.8) 557 (65.2)
淋巴结切除
0.480 0.757 个数
≥12 340 (79.1) 3492 (76.8) 338 (79.2) 663 (77.6)
<12 88 (20.5) 1022 (22.5) 87 (20.4) 185 (21.7)
未知 2 (0.5) 35 (0.8) 2 (0.5) 6 (0.7)
N 分期 <0.001 0.947
N0 238 (55.3) 1961 (43.1) 237 (55.5) 468 (54.8)
N1 120 (27.9) 1429 (31.4) 119 (27.9) 235 (27.5)
N2 70 (16.3) 1134 (24.9) 69 (16.2) 148 (17.3)
未知 2 (0.5) 25 (0.5) 2 (0.5) 3 (0.4)
注: PSM:倾向性评分匹配;CEA:癌胚抗原。
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图 1 PSM 前后手术+放疗组和手术组的评分分布图
注:PSM:倾向性评分匹配。
2 pT4M0期乙状结肠癌术后放射治疗对OS的影响
图 2-1 为 PSM 前辅助放射治疗对 pT4M0 期乙状结肠癌 OS 的影响,术后
放射治疗能够显著延长患者的 O S(P<0.001),手术+放疗组和手术组的 1、3、
5 年 OS 率分别为 94.6% vs. 85.9%、71.4% vs. 64.8%和 60.5% vs. 51.5%,中位
生存时间分别为 86 个月和 65 个月。PSM 后术后放射治疗同样显著延长患者
的 OS(P=0.035,图 2-2),手术+放疗组和手术组的 1、3、5 年 OS 率分别为
94.6% vs. 87.9%、71.4% vs. 67.4%和 60.4% vs. 54.6%,中位生存时间分别为 86
个月和 74 个月。
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图 2-1 PSM 前手术+放疗组和手术组的总体生存比较
注:PSM:倾向性评分匹配。
图 2-2 PSM 后手术+放疗组和手术组的总体生存比较
注:PSM:倾向性评分匹配。
3 影响pT4M0期乙状结肠癌术后OS的因素
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3.1 PSM前影响乙状结肠癌术后OS的因素
运用 Cox 回归对可能影响 pT4M0 期乙状结肠癌术后 OS 的因素进行分析
(表 2),多因素分析结果显示确诊年龄≥70 岁(P<0.001)、非已婚(P=0.001)、
组织低分化或未分化(P<0.001)、血 清 CEA 升高(P<0.001)、淋巴结切除个
数<12(P<0.001)和 N 分期晚(P<0.001)与较差的 OS 相关。术后放射治
疗在单因素分析中与 OS 相关(HR=1.317,95% CI:1.127-1.540,P<0.001),
在多因素分析中呈现出改善 OS 的趋势(HR=1.323,95% CI:0.888-1.971,
P=0.169,图 3-1)。
表 2 PSM 前影响 pT4M0 期乙状结肠癌 OS 的单多因素分析
单因素分析 多因素分析 变量
HR (95% CI) P 值 HR (95% CI) P 值
保险
有/无 0.740 (0.578-0.947) 0.017 0.919 (0.559-1.512) 0.74
年龄 (岁) <0.001 <0.001
<50 — — — —
50-69 1.209 (1.049-1.394) 0.009 1.015 (0.757-1.360) 0.923
≥70 2.717 (2.367-3.117) <0.001 2.909 (2.181-3.879) <0.001
性别
男/女 1.016 (0.933-1.105) 0.721
种族 0.002 0.187
白种人 — — — —
黑种人 1.090 (0.952-1.247) 0.212 1.146 (0.863-1.523) 0.347
其他 0.800 (0.695-0.920) 0.002 0.801 (0.593-1.084) 0.151
婚姻
已婚/其他 1.469 (1.347-1.602) <0.001 1.385 (1.137-1.687) 0.001
分化
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表 2(续)
单因素分析 多因素分析 变量
HR (95% CI) P 值 HR (95% CI) P 值
中高分化/低分
1.593 (1.447-1.754) <0.001 1.724 (1.392-2.135) <0.001 化或未分化
大小 (cm)
<5/≥5 1.056 (0.967-1.153) 0.224
血清 CEA
正常/升高 1.529 (1.363-1.716) <0.001 1.589 (1.301-1.940) <0.001
周围神经侵犯
无/有 1.460 (1.251-1.705) <0.001 1.202 (0.963-1.500) 0.104
T 分期
T4a/T4b 1.103 (1.013-1.202) 0.025 0.952 (0.772-1.173) 0.642
淋巴结切除个数
≥12/<12 1.450 (1.323-1.590) <0.001 1.750 (1.352-2.264) <0.001
N 分期 <0.001 <0.001
N0 — — — —
N1 1.246 (1.125-1.379) <0.001 1.369 (1.077-1.739) 0.010
N2 1.568 (1.413-1.740) <0.001 2.123 (1.642-2.746) <0.001
术后放射治疗
有/无 1.317 (1.127-1.540) 0.001 1.323 (0.888-1.971) 0.169
注:PSM:倾向性评分匹配;CEA:癌胚抗原;OS:总体生存;HR:风险比;CI:置
信区间。
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图 3-1 PSM 前影响 pT4M0 期乙状结肠癌 OS 的多因素分析森林图
注:PSM:倾向性评分匹配;CEA:癌胚抗原;OS:总体生存;HR:风险
比;CI:置信区间。
3.2 PSM后影响乙状结肠癌术后OS的因素
PSM 后对可能影响 pT4M0 期乙状结肠癌术后 OS 的因素进行分析,多因
素分析结果显示确诊年龄≥70 岁(P<0.001)、组织低分化或未分化(P=0.004)、
血清 CEA 升高(P=0.009)和 N 分期晚(P=0.019)与较差的 OS 相关(表 3,
图 3-2)。术后放射治疗在单因素分析(HR=1.216,95% CI:1.012-1.461,P=0.037)
和多因素分析(HR=1.529,95% CI:1.194-1.996,P=0.004)中都能够显著延
长患者的 OS。与 PSM 前的多因素分析结果比较,PSM 后婚姻状态(P=0.625)
和淋巴结切除个数(P=0.164)与 OS 无关。
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福建医科大学硕士学位论文
表 3 PSM 后影响 pT4M0 乙状结肠癌 OS 的单多因素分析
单因素分析 多因素分析 变量
HR (95% CI) P 值 HR (95% CI) P 值
保险
有/无 0.739 (0.491-1.111) 0.146
年龄 (岁) <0.001 <0.001
<50 — — — —
50-69 1.122 (0.884-1.425) 0.344 1.263 (0.740-2.156) 0.393
≥70 2.376 (1.854-3.045) <0.001 3.287 (1.916-5.640) <0.001
性别
男/女 0.981 (0.826-1.165) 0.826
种族 0.054
白种人 — —
黑种人 1.160 (0.898-1.497) 0.255
其他 0.722 (0.524-0.996) 0.047
婚姻
已婚/其他 1.386 (1.162-1.653) <0.001 1.107 (0.737-1.661) 0.625
分化
中高分化/低分
1.743 (1.430-2.125) <0.001 1.939 (1.229-3.061) 0.004 化或未分化
大小 (cm)
<5/≥5 0.984 (0.809-1.196) 0.870
血清 CEA
正常/升高 1.360 (1.073-1.724) 0.011 1.760 (1.153-2.686) 0.009
周围神经侵犯
无/有 1.583 (1.140-2.199) 0.006 1.158 (0.714-1.880) 0.552
T 分期
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福建医科大学硕士学位论文
表 3(续)
单因素分析 多因素分析 变量
HR (95% CI) P 值 HR (95% CI) P 值
T4a/T4b 1.139 (0.946-1.371) 0.169
淋巴结切除个
≥12/<12 1.528 (1.266-1.843) <0.001 1.449 (0.860-2.442) 0.164
N 分期 <0.001 0.019
N0 — — — —
N1 1.446 (1.184-1.767) <0.001 1.686 (1.079-2.634) 0.022
N2 1.678 (1.339-2.104) <0.001 2.008 (1.152-3.497) 0.014
术后放射治疗
有/无 1.216 (1.012-1.461) 0.037 1.529 (1.194-1.996) 0.004
注:PSM:倾向性评分匹配;CEA:癌胚抗原;OS:总体生存;HR:风险比;CI:
置信区间。
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图 3-2 PSM 后影响 pT4M0 期乙状结肠癌 OS 的多因素分析森林图
注:PSM:倾向性评分匹配;CEA:癌胚抗原;OS:总体生存;HR:风险
比;CI:置信区间。
4 pT4M0期乙状结肠癌术后放射治疗的获益人群
对 PSM 后的患者进行亚组分析,能够从术后放射治疗获益的人群如图 4
所示。肿瘤低分化或未分化(HR=1.660,95% CI:1.115-2.472,P=0.013)、肿
瘤≥5cm(HR=1.326,95% CI:1.058-1.662,P=0.014)和 T4b 期(HR=1.293,
95% CI:1.036-1.614,P=0.023)患者行术后放射治疗能够显著延长 OS。对于
已婚患者,辅助放射治疗具有延长 OS 的趋势,但在统计学上无差异(HR=1.084,
95% CI:0.838-1.402,P=0.541)。
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福建医科大学硕士学位论文
图 4 PSM 后 pT4M0 期乙状结肠癌术后放射治疗的获益人群森林图
注:PSM:倾向性评分匹配;HR:风险比;CI:置信区间。
5 我院入组患者临床及病理特征
我院共纳入 208 例 2010 年 1 月至 2016 年 12 月的确诊病例,均为经病理
确诊的非转移性 T4 期乙状结肠癌患者,并都接受了标准的根治性手术。使用
随机数法将患者随机分成训练集和验证集,每个集合各 104 例患者,其临床病
理基本特征见表 4。年龄 50-69 岁、血清 CEA 升高、淋巴结切除个数≥12 的
患者比例分别为 57.2%、40.4%、82.2%。所有患者的手术切缘都是阴性的,大
部分患者没有脉管癌栓(80.3%)和周围神经侵犯(81.7%)。74.5%的患者接受
了术后辅助化疗,其中化疗方案以卡培他滨+奥沙利铂联合化疗、亚叶酸钙+5-
FU(5-Fluorouracil,5-氟尿嘧啶)+奥沙利铂联合化疗和卡培他滨单药化疗这
三种方案为主。
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表 4 pT4M0 期乙状结肠癌患者临床及病理特征
训练集 (n=104) 验证集 (n=104) 总人群 (n=208) 变量
例数 百分比(%) 例数 百分比(%) 例数 百分比(%)
年龄 (岁)
<50 31 29.8 17 16.3 48 23.1
50-69 52 50.0 67 64.4 119 57.2
≥70 21 20.2 20 19.2 41 19.7
性别
男 66 63.5 62 59.6 128 61.5
女 38 36.5 42 40.4 80 38.5
血清 CEA
正常 63 60.6 61 58.7 124 59.6
升高 41 39.4 43 41.3 84 40.4
血清 CA19-9
正常 73 70.2 78 75.0 151 72.6
升高 31 29.8 26 25.0 57 27.4
手术方式
根治性切除 94 90.4 94 90.4 188 90.4
根治性切除联合
10 9.6 10 9.6 20 9.6 脏器切除
分化
中高分化 88 84.6 85 81.7 173 83.2
低分化 16 15.4 19 18.3 35 16.8
大小 (cm)
<5 49 47.1 52 50.0 101 48.6
≥5 55 52.9 52 50.0 107 51.4
手术切缘
阴性 104 100.0 104 100.0 208 100.0
阳性 0 0.0 0 0.0 0 0.0
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福建医科大学硕士学位论文
表 4(续)
训练集 (n=104) 验证集 (n=104) 总人群 (n=208) 变量
例数 百分比(%) 例数 百分比(%) 例数 百分比(%)
脉管癌栓
无 83 79.8 84 80.8 167 80.3
有 21 20.2 20 19.2 41 19.7
周围神经侵犯
无 82 78.8 88 84.6 170 81.7
有 22 21.2 16 15.4 38 18.3
T 分期
T4a 88 84.6 95 91.3 183 88.0
T4b 16 15.4 9 8.7 25 12.0
淋巴结切除个
≥12 88 84.6 83 79.8 171 82.2
<12 16 15.4 21 20.2 37 17.8
N 分期
N0 35 33.7 56 53.8 91 43.8
N1 46 44.2 29 27.9 75 36.1
N2 23 22.1 19 18.3 42 20.2
辅助化疗
有 83 79.8 72 69.2 155 74.5
无 21 20.2 32 30.8 53 25.5
注:CEA:癌胚抗原;CA19-9:糖蛋白抗原 19-9。
6 pT4M0期乙状结肠癌术后局部区域复发情况
6.1 pT4M0期乙状结肠癌术后局部区域复发模式
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208 例患者中出现局部区域复发的有 57 例,占比 27.4%(表 5),其中 14
例(6.7%)为吻合口复发,43 例(20.7%)为腹盆腔淋巴结复发。96.5%(55/57)
的患者在术后 3 年内出现局部区域复发。总人群 1、2、3 年累积复发率分别为
15.6%、23.6%和 26.5%,中位复发时间 11 个月,四分位间距 8-18 个月(图 5)。
表 5 pT4M0 期乙状结肠癌术后局部区域复发模式
训练集 (n=104) 验证集 (n=104) 总人群 (n=208) 复发
例数 百分比(%) 例数 百分比(%) 例数 百分比(%)
吻合口复发 8 7.7 6 5.8 14 6.7
腹盆腔淋巴结复发 25 24.0 18 17.3 43 20.7
无局部区域复发 71 68.3 80 76.9 151 72.6
图 5 pT4M0 期乙状结肠癌术后局部区域累积复发率
复发组的 OS 显著低于无复发组(P<0.001,图 6)。无复发组和复发组的
1、3、5 年 OS 率分别为 99.3% vs. 94.7%、88.7% vs. 39.8%和 82.6% vs. 26.4%。
无复发组的中位生存时间未达到,复发组的中位生存时间为 30 个月。
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图 6 pT4M0 期乙状结肠癌术后总体生存图
6.2 影响训练集pT4M0期乙状结肠癌术后LRRFS的因素
表 6 为 Cox 回归分析与 pT4M0 期乙状结肠癌术后 LRRFS 相关独立预测
因素的结果。单因素分析结果显示血清 CEA 升高(P<0.001)、血清 CA19-9
升高(P=0.003)、低分化(P=0.002)、脉管癌栓(P=0.028)、淋巴结切除个数
<12(P=0.002)和 N 分期晚(P<0.001)与差的 LRRFS 相关。多因素分析结
果表示血清 CEA 升高(P<0.001)、低分化(P=0.024)、淋巴结切除个数<12
(P=0.029)和 N 分期晚(P=0.001)与差的 LRRFS 相关,而血清 CA19-9 和
脉管癌栓并非 LRRFS 的独立预测因素(P 均>0.05)。
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