论文范文:慢性病适应中域理论的构建及验证

来源: 未知 作者:paper 发布时间: 2022-07-07 10:18
论文地区:中国 论文语言:中文 论文类型:会计论文
研究目的 本文旨在构建适用于中国文化背景的慢性病适应中域理论,为促进慢性病患者 适应能力的护理实践提供理论支撑。 研究方法 1.慢性病适应中域理论的构建研究:基于概念
研究目的
本文旨在构建适用于中国文化背景的慢性病适应中域理论,为促进慢性病患者
适应能力的护理实践提供理论支撑。
研究方法
1.慢性病适应中域理论的构建研究:基于概念-理论-实证框架,对基于罗伊适
应模式的慢性病照护领域的实证资料进行范围综述。依照中域理论构建法,采用归
纳法和演绎法形成慢性病适应中域理论。
2.慢性病适应中域理论的评价性研究:采用描述性分析,对本理论进行理论评
价。其次,采用相关性研究验证“适应水平”概念。纳入 144 名社区代谢综合征患者,
验证适应水平(生理功能、心理健康和社会支持)受刺激因素(慢性病史、人口学
因素和健康行为)的影响,并预测行为改变(自我效能)。再者,形成中文版应对
适应过程量表(简表)(Coping and Adaptation Processing Scale-Short Form, CAPS-
SF)用于“应对适应过程”的概念测量。纳入 81 名慢性病患者进行量表汉化研究,
纳入 288 名患者进行信效度验证,并通过结构方程模型验证理论概念。
3.慢性病适应中域理论的应用验证研究:基于本理论形成实践指导框架,明确
实证指标,并收集 112 名慢性心衰患者的一般资料、心脏功能指标、生命质量、心
衰知识、自护行为、适应能力和再入院情况。对适应方式之间的内在联系和行为输
III
浙江大学博士学位论文 中文摘要
出的关系进行相关性分析。通过干预研究,以发展适应行为和提升适应能力为目标,
制定和实施个性化护理干预并进行效果评价。
4.慢性病适应中域理论的修正:整合文献资料和上述研究成果修正本理论。
研究结果
1.构建了基于罗伊适应模式的慢性病适应中域理论。
2.适应水平受刺激因素(年龄、教育水平和家庭收入)影响,对自我效能的分
类准确度为 76.40%。慢性病的应对适应过程可由 CAPS-SF 测得,包括资源性和聚
焦的、自发性和已知的、生理性和固定的、积极性和有序的行为模式。中文版 CAPS-
SF 的 McDonald’s Omega 系数为 0.82,重测信度为 0.87,主要适配度指标 GFI 为
0.932,CFI 为 0.949,TLI 为 0.936,RMSEA 为 0.056。
3.心衰患者的适应方式有内在关联。理论指导下的心衰居家照护项目对患者的
自我概念、角色功能、互相依赖和适应能力具有促进作用。
4.对本理论的“应对适应过程”“自我概念”内容和相应的理论图示做出了修正。
研究结论
1.慢性病适应中域理论有完整的理论内容、结构和功能,对个体的慢性病适应
现象具有描述、解释和预测作用。
2.经验证,本理论对罗伊适应模式的抽象概念在中域理论层面进行了再解释,
并论证了逻辑关系。
3.本理论能直接指导护理实践,有较强的理论延伸性。
关键词:护理理论;中域理论;慢性病管理;适应;应对;护理实践;
Theory-generating and theory-testing research on the middle-
range theory of adaptation to chronic illness
School of Medicine, Zhejiang University Nursing
Ph. D. Candidate Wang Xiyi
Supervisor Ye Zhihong
Abstract
Objectives
This study aimed to develop a middle-range theory of adaptation to chronic illness
within Chinese culture. The generated theory is expected to guide nursing practice for the
promotion of adaptation being studied in the context of chronic illness.
Methods
1.Theory-generating research on the middle-range theory of adaptation to
chronic illness: firstly, following the conceptual-theoretical-empirical construct, a
scoping review was conducted to investigate the content of the Roy Adaptation Model,
Roy Adaptation model-based middle-range theories, and theory-guided empirical studies.
Second, according to the process of developing a middle-range theory, inductive and
deductive strategies were adopted for generating the middle-range theory of adaptation to
chronic illness.
2.Theory-evaluating research on the middle-range theory of adaptation to
chronic illness: firstly, descriptive analysis was used to evaluate this new theory. Second,
a correlation study was conducted to verify the concept of the "adaptation level". We
enrolled 144 community-dwelling patients with metabolic syndrome for verifying that
the adaptation level (physical function, mental health, and social support) was affected by
stimuli (chronic medical history, demographic characteristics, and health behaviors) and
was able to predict behaviors (self-efficacy). Furthermore, the Chinese version of the
V
浙江大学博士学位论文 英文摘要
Coping and Adaptation Processing Scale-Short Form (CAPS-SF) was developed for
measuring the concept of the coping and adaptation processing. Among Chinese adults
with chronic illness, eighty-one patients were selected for cultural adaptation and 288
patients were approached for psychometric testing. More importantly, theoretical concept
was verified by structural equation models.
3.Theory-testing research on the middle-range theory of adaptation to chronic
illness: a hypothesized model of the conceptual-theoretical-empirical structure of
adaptation to heart failure was formed based on this new theory with the empirical
indicators. Patient-reported data from 112 patients with chronic heart failure were
collected on demographics, heart function, self-care behaviors, disease-specific
knowledge, quality of life, adaptive capacity, and readmission, to evaluate an individual’s
adaptation. Then, a correlation analysis was performed to estimate the relationships
between adaptive modes and adaptive behavior. Moreover, an intervention study for
developing adaptive behaviors and improving adaptive capacity was conducted with the
formulation and implementation of personalized nursing interventions. And the
effectiveness of these interventions was tested.
4.Modification of the middle-range theory of adaptation to chronic illness: using
an integrative approach, the theory was further developed based on two major sources:
literature reviews and empirical studies herein.
Results
1. A middle-range theory of adaptation to chronic illness was derived from the Roy
Adaptation Model.
2. Adaptation level was influenced by stimuli (age, education level, and family
income), and might predict self-efficacy with a percentage classification accuracy of
76.40%. The Chinese version of CAPS-SF could be used to measuring the concept of the
“coping and adaptation processing”. A four-factor structure (resourceful and focused,
self-initiated and knowing-based, physical and fixed, and positive and systematic)
describing individuals’ coping strategies was identified and verified. The McDonald’s
Omega coefficient of total scale was 0.82 and test-retest reliability was 0.87. Model fit
VI
浙江大学博士学位论文 英文摘要
indices (GFI 0.932, CFI 0.949, TLI 0.936, and RMSEA 0.056) were calculated.
3. The adaptive modes measured among patients with heart failure were interrelated.
The effectiveness of a theory-guided heart-failure home care project was evaluated for
the promotion of self-concept, role function, interdependence, and adaptive capacity.
4.Regarding this theory, the concepts of "self-concept" and “coping and adaptation
processing” and the accordingly pictorial schema were modified.
Conclusion
1. The middle-range theory of adaptation to chronic illness was developed. And this
theory was evaluated on the theory content, structure, and function. This theory can be
used to describe, explain, and predict the nursing individual phenomena of adaptation to
chronic illness.
2. Theory-testing research in this study indicated that the abstract concepts of the
Roy Adaptation Model had been translated into middle-range theory concepts. And the
new theory has logical consistency with the Roy Adaptation Model.
3. The generated theory can be used to guide nursing practice directly and contribute
to the development of knowledge of nursing.
Key words: Nursing theory; Middle-range theory; Chronic illness management;
Adaptation; Coping; Nursing practice
VII
浙江大学博士学位论文 缩略词表
缩写、符号清单、术语表
缩写 中文名称 英文名称
ACI 适应能力指数 Adaptive capacity index
A.R. 警戒反应 Alarm Reaction
AGFI 调整后的适配度指标 Adjusted Goodness of Fit Index
AVE 平均方差抽取量 Average Variance Extracted
CAPS- 应对适应过程量表(简表) Coping and Adaptation Processing Scale-
SF Short Form
CAPS- 中文版应对适应过程量表 The Chinese version of Coping and
SF-C Adaptation Processing Scale-Short Form
(简表)
CCM 慢性病照护模型 Chronic Care Model
CDSES 慢性病自我效能量表 Chronic Disease Self-efficacy Scale
CTE框架 概念-理论-实证框架 Conceptual-Theoretical-Empirical Structure
COSMIN 健康状况测量工具清单 Consensus based Standards for the selection
of health status Measurement Instruments
checklist
CFA 验证性因子分析 Confirmatory factor analysis
CVD 心血管疾病 Cardiovascular disease
CR 组合信度 Composite Reliability
CFI 比较适配度指标 Comparative Fit Index
GFI 适配度指标 Goodness of Fit Index
ENP 循证护理实践 Evidence-based Nursing Practic
E.S. 疲惫阶段 Exhaustion Stage
FPG 空腹血糖 Fasting plasma glucose
G.A.S. 一般适应综合征 General adaptation syndrome
VIII
浙江大学博士学位论文 缩略词表
缩写 中文名称 英文名称
HRQOL 健康相关生命质量 Health-related quality of life
HDL-C 高密度脂蛋白 High density lipoprotein cholesterol
ICC 组内相关系数 Intraclass correlation coefficient
ICCC 创新型慢性病管理框架 Innovative Care for Chronic Conditions
Framework
IDF 国际糖尿病联盟 International Diabetes Federation
MCMQ 医学应对方式量表 Medical coping modes questionnaire
MetS 代谢综合征 Metabolic syndrome
MLHFQ 明尼苏达心功能不全生命质 Minnesota Heart Failure Quality of Life
Scale 量量表
MRT- 慢性病适应理论 Middle-Range Theory Adaptation to Chronic
ACI Illness
MRT- 应对适应过程理论 Middle-Range Theory Coping and
CAP Adaptation Processing
MLS 最大似然估计法 Maximum Likelihood Estimates
NCDs 非传染性疾病 Noncommunicable diseases
NTGP 护理理论指导实践 Nursing theory-guided practice
NT-pro- N端脑钠肽激素原 N-terminal B-type natriuretic peptide
BNP
NWCP 护士每周沟通计划 Nurses’ Weekly Communication Planning
NYHA 纽约心脏病协会 New York Heart Association
PAIS 心理社会适应量表 Psychosocial Adjustment to the Illness Scale
PAS 心理适应量表 Psychological Adaptation Scale
RAA 罗伊适应协会 Roy Adaptation Association
RAM 罗伊适应模式 Roy Adaptation Model
IX
浙江大学博士学位论文 缩略词表
缩写 中文名称 英文名称
RMSEA 渐进残差均方和平方根 Root Mean Square Error of Approximation
RHPT 个性化出院护理计划 Return to Home Planning Template
R.S. 防御阶段 Resistance Stage
SCHFI 心力衰竭自我护理指标 Self-care of Heart Failure Index
 SEM 结构方程模型 Structural Equation Model
SF-36 中文版健康状况调查表 The MOS 36-Item Short-Form Health
Survey
SSS 社会支持评定量表 Social Support Scale
TG 甘油三酯 Triglyceride
TLI Tucker-Lewis 指标 Tucker-Lewis Index
WHO 世界卫生组织 World Health Organization
X
目 次
致 谢 ...............................................................................................................................I
中文摘要 ........................................................................................................................ III
英文摘要 ..........................................................................................................................V
缩写、符号清单、术语表 ..........................................................................................VIII
目 次
1 引言 ............................................................................................................................ 1
1.1 研究背景和意义 .............................................................................................. 1
1.2 国内外研究现状 .............................................................................................. 4
1.3 理论研究的可行性 ........................................................................................ 12
1.4 研究问题和研究目的 .................................................................................... 16
1.5 研究方法和研究内容 .................................................................................... 17
1.6 研究技术路线 ................................................................................................ 20
2 慢性病适应中域理论的构建研究 .......................................................................... 22
2.1 慢性病适应中域理论的理论基础 ................................................................ 22
2.2 概念-理论-实证框架指导下的范围综述 ..................................................... 26
2.3 慢性病适应中域理论的概念化发展过程 .................................................... 40
2.4 慢性病适应中域理论的理论化建构过程 .................................................... 45
2.5 本章小结 ........................................................................................................ 48
3 慢性病适应中域理论的评价性研究 ...................................................................... 49
3.1 慢性病适应中域理论的理论评价 ................................................................ 49
3.2 慢性病适应中域理论中适应水平的概念检验 ............................................ 55
3.3 慢性病适应中域理论中应对适应过程的概念检验 .................................... 65
3.4 本章小结 ........................................................................................................ 82
4 慢性病适应中域理论的应用验证研究 .................................................................. 83
4.1 基于实践场景的概念-理论-实证结构化框架 ............................................. 83
4.2 慢性心力衰竭患者健康适应行为的相关性研究 ........................................ 84
4.3 慢性心力衰竭患者健康适应行为的干预性研究 ........................................ 90
4.4 本章小结 ...................................................................................................... 103
5 慢性病适应中域理论的修正 ................................................................................ 104
5.1 根据实践证据的理论修正 .......................................................................... 104
5.2 基于理论的护理研究和实践指导 .............................................................. 107
6 研究结论 .................................................................................................................110
6.1 研究结果 .......................................................................................................110
6.2 研究创新 .......................................................................................................111
6.3 不足与展望 ...................................................................................................112
参考文献 .......................................................................................................................113
附录 .............................................................................................................................. 136
综述 .............................................................................................................................. 146
作者简历及在读期间所取得的科研成果 .................................................................. 160
浙江大学博士学位论文 正文 引言
慢性病适应中域理论的构建及验证
浙江大学医学院 护理学
博士研究生 王喜益
导 师 叶志弘
1 引言
1.1 研究背景和意义
1.1.1 慢性病发生的流行病学
慢性病(chronic disease)也称非传染性疾病(noncommunicable diseases,NCDs),
主要是心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病,是遗传、生理、环境和行
为因素综合作用的结果[1]。据世界卫生组织(World Health Organization, WHO)2018
年的报告[1],每年有 4100 万人死于慢性病,占总死亡的 71%,且发病具有年轻化
的趋势。我国的慢性病现状也不容乐观,2015 年数据显示,全国慢性病死亡率为
533/10 万,占总死亡的 86.6%[2]。2016 年数据显示,农村和城市居民的心血管病
(Cardiovascular disease,CVD)的死亡占全因死亡的 45.50%和 43.16%,且患病率
逐年上升,估计有 2.9 亿人群患有 CVD[3]。与之相关的脑卒中、心力衰竭、糖尿病、
慢性肾病等疾病的患病率和死亡率也呈上升趋势。而在农村和城市居民中占据高
死亡率的疾病是肿瘤(22.92%和 26.06%)和呼吸系统疾病(12.02%和 11.24%)[3]。
由于慢性病具有病程长和治愈率低的特点,慢性病患者经年的医疗支出和卫生需
求较大,伴随较高的疾病负担和治疗负担[4,5]。
慢性病的管理和治疗是世界性难题,WHO2018 报告指出,生活方式相关的健
康行为,如烟草使用、运动不足、酒精滥用和不当饮食,是慢性病的主要危险因素
[6]。我国积极响应慢性病管理的全球行动,在国家层面上发布了《健康中国行动
1
浙江大学博士学位论文 正文 引言
(2019-2030 年)》,提出要通过普及健康知识、倡导健康生活方式、强化慢性病管
理和建设医疗卫生体系来积极应对健康问题[7]。其中,心脑血管病、慢性呼吸系统
疾病、糖脂代谢疾病、癌症等慢性病的预防、干预和管理是重要课题,是减轻慢性
病对社会影响的关键要素。
1.1.2 慢性病管理研究的理论需求
慢性病带给患者和家庭的影响是长久且持续的。除了可能的生理功能丧失,许
多慢性病患者存在行为管理不当、低自尊、病耻感、抑郁或社会适应不良等情况[8]。
故而,为应对慢性病,患者需要进行终生的症状监测、药物治疗和行为管理,以及
要随时面对并发症的产生,需要承担较高水平的治疗负担和照护支出[4]。相关研究
发现[8],识别和管理疾病风险容易为患者带来压力,该压力来源于个体内部、外部
环境和人与环境的互动过程。而对此类互动机制的解析尚未得到充分研究。
慢性病患者的适应需求存在于疾病发展的各个阶段,是一个动态变化的过程。
在疾病的状态下,个体需要改变或是放弃某种习惯行为,这容易引起个体产生消极
的疾病感知和情绪反应,并导致低度的治疗依从性[9]。在个体层面,应对变化、获
取健康信息和利用外界资源是重要研究内容。由于个体的慢性病发展轨迹十分复
杂,且受生理、心理、社会因素的交互影响,内在作用机制尚不明确。因此现有以
人群为主体的慢性病管理项目常采用综合策略[9-12],从多方面进行干预,主要涉及
个体的生理功能、心理需求和社会调适[13],但对三者的联动关系有待深入研究。慢
性病管理除了开展个体照护,还需要考虑到社会政治,卫生服务和文化因素对个体
产生的影响[11]。通过对慢性病管理模式的梳理发现,主要是围绕着个人、社区和信
息系统三方面,但作用有限,尚且缺乏关于慢性病管理理论用于实践指导的研究
[14]。后续仍然需要研究如何通过医疗干预和治疗支持来帮助患者解决疾病带来的
不良后果并增强个人处理压力事件的能力。
护理作为慢性病管理的重要力量,对患者的健康恢复和疾病适应有着积极的作
用。护理理论体现了整体思想和人本主义,能引导护士认识到自身角色在患者照护
中的作用,从而建立有效的干预措施来帮助患者应对多重健康问题[15]。护士主导
的患者教育有助于患者习得健康知识和改正健康行为[16]。护士通过动机访谈、制
2
浙江大学博士学位论文 正文 引言
定护理计划、电话随访和应对干预来提高患者的治疗依从性,实现疾病症状自我监
测和帮助患者与疾病共存[17,18]。提供灵性照护来帮助慢性病患者形成积极的自我
认知,促进个体的心理适应并改善患病体验和提升生命质量[19,20]。护士也可通过赋
权患者,改善其自我护理行为,提高患者自我管理能力。然而,有研究指出,护士
在慢性病管理中的任务是以疾病护理为主,即围绕疾病知识教育、症状管理和药物
治疗而展开,而缺少发展患者的应对技能、情绪管理和角色适应[21]。因此为促进护
士有针对性地发展照护计划,需要全方面地了解患者应对慢性病和自我管理的内
容和特点。
研究指出[22],目前尚且缺乏疾病特异的慢性病适应理论或学说。而明确的理论
结构和框架能帮助护士根据患者的健康需求实施系统、有组织和有计划的护理照
护[23]。比如,Riegel 等人[24]在 2002 年构建了慢性病自护中域理论,为联合多学科
专业人员来促进患者自护行为提供了方法论。于 2018 年进行修正,增加了疾病症
状和症状监测为理论核心概念的含义[25]。该理论以自护维持、自护监测和自护管
理以及自然决策过程为核心概念,认为自护是动态且主观的过程,受个人因素和疾
病因素影响,自护行为是决策过程且对个体的能力做出一定要求。该理论强调对个
体健康需求的评估以及对特定疾病症状的监测和管理,重点在于强化自我角色在
疾病照护中的作用,对患者在疾病管理过程中的认知行为和社会角色探究有待加
强。因而,从护理专业视角审视慢性病现状,综合现有慢性病管理成效,从方法论
上提供解决问题的途径,有待为慢病管理提供新思路。
护理中域理论采用有限的理论概念和护理命题来解释护理现象,描述人-健康-
环境的关系,可直接用于实践指导,是理论研究领域的一大关注点[26-28],也是架构
传统护理理论指导实践(Nursing theory-guided practice, NTGP)和促进循证护理实
践(Evidence-based Nursing Practice, ENP)的有效办法。鉴于理论的构建和发展深
受哲学思想、文化基础和实践场景的影响,理论的应用又受限于护理实践者对护理
理论的理解和对护理现象的解读[29],成熟的护理理论常带有明显的文化属性。研
究显示[15,28-30],护理理论的研究多源于西方国家,对西方文化下个体生物-心理-社
会行为模式进行了深入理解,能有效指导护理实践。而基于中国文化背景的护理理
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浙江大学博士学位论文 正文 引言
论研究尚在起步阶段,暂未发现护理中域理论用于慢性病管理的相关研究。
综上,慢性病管理需求突出,亟待通过探究人、环境和健康的关系来解析个体
的疾病适应机制。从而促进在理论层面形成慢病管理的方法论,解释个体慢性病适
应的相关现象,以指导护理干预来提升患者对慢性病的适应能力。因此,本课题有
望构建慢性病适应中域理论,尝试在中国文化背景下开展系统的护理理论研究,通
过理论构建、理论评价和理论验证等研究来拓展护理知识在慢性病管理中的作用。
1.2 国内外研究现状
1.2.1 慢性病适应的概念探析
(1)适应概念的历史变迁
根据牛津英语词典,适应(adaptation)概念最早起源于 1610 年。达尔文于 1859
年在《物种起源》一书中用适应来解释生物进化。逐渐地,适应概念从生物学迁移
至社会行为科学,经社会学家 Hertzler 和心理学家 Piaget 等学者的研究,继而被广
泛应用在环境学、社会学、心理学、医学等领域[31]。
1930 年起在护理领域已有部分文献对适应概念进行了探究,而应激、应对和改
变等概念也常常一同出现[32]。自此,适应概念与护理知识的发展产生了密不可分
的关系。Roy[33]在 1970 年发表了罗伊适应模式(RoyAdaptation Model, RAM),对
适应的核心组份进行了探索。Murray 和 Zentner(1975)[34]将适应等同于健康,认
为健康是个体在生理、精神和情绪上对内外刺激做出适应性反应以保持稳态和舒
适感。Goosen 和 Bush(1979)[32]分析了机体的适应反馈过程,认为个体在接受刺
激后,在认知评估、应对机制、生物神经系统兴奋、情绪和生理反应、神经生理和
心理反应中都会产生适应。Scott 等人(1980)[35]在 Roy 和 Goosen 等人的理论基
础上针对癌症急症护理建立了应激-应对模式,认为适应是经两级认知评估和行为
反应后的正性结果。Beutel(1985)[36]认为适应在概念上包含了防御机制(主观意
识上对威胁的回避)、应对过程(生理代偿、以问题为导向的自我调适和冲突管理)
和社会支持(向外获取资源)三部分内容,初期有可能表现出无意识反应,后续则
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浙江大学博士学位论文 正文 引言
进入有意识的学习阶段。Parse(1987)[37]也提出护理是用于促进个体在生理-社会
心理-社会化-精神层面对环境做出反应和适应。Mishel(1988)[38]在疾病不确定理
论中将适应用于观察应对策略是否有效,认为适应源自个体的自我定义行为。适应
是一个中间区域,可发展以目标为导向的行为,以恰当的办法解决问题。Lazarus
(1993)[39]也将适应作为压力的应对结果,包含情绪上的满足感、机能状态和健康
状态,应对可能带来短期或长期积极或消极的适应。由此可见,适应在早期的发展
中被视为机体对环境变化的反应,涉及到机体整体系统的协调,常用于评价应对策
略是否有效。
Roy 根据多年的研究结果在 1997 年对适应进行了重新定义[40],认为适应是个
体或群体通过思考和感觉,运用有意识的选择去建立人与环境之间整合的过程与
结果,解释了适应在生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个模式上的表现。
Aldwin(2007)[41]认为应对以复杂的方式对适应产生影响,而适应反映了个人能力
在心理社会和生物医学维度下与当下情境需求的匹配度。Biesecker 等人(2013)
[42]将适应定义为个体处理健康威胁的动态且多维的过程及其结果。这些定义表明,
适应发生的前提条件是内在和外在环境改变而产生需求,贯穿于个体体内平衡和
均势修复的全过程,也是评价人与环境互动状态的结果。适应可以看作是一个过程,
反映了一个人在调节与他人和环境之间的关系所做的努力,也可以视为应对的结
果指标,反映个体的身体机能,情绪,行为和认知状态。
国内学者对适应概念的研究主要集中在教育学和心理学领域,在护理领域尚且
缺乏对适应概念的深入探析。姚静静等人[43]对癌症适应的概念和理论进行了梳理,
描述了现有国内外研究对适应概念在癌症护理范畴内的理解。另外,多是认同 Roy
对适应的定义,蔡婷婷等人[44]对适应方式中的自我概念方式及其测量工具在慢性
病照护中的应用进行了回顾,但并未开展实证研究。总体来说,国内的研究也甚少
探析不同适应理论的内容,较少探究不同抽象水平的适应概念[45,46]。
(2)慢性病适应的动态性
动态性是慢性病适应的一大突出特点。受变化的外部环境、疾病严重程度及预
后、健康恶化速度和症状管理的情况所影响,患者对慢性病的适应大多表现出非线
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浙江大学博士学位论文 正文 引言
性且不同步[47]。慢性病的发展进程无法预测,且需要长期医疗照护,故而疾病状态
下的个体适应也表现出动态变化。研究显示[32,48],适应反应和行为的主动触发依赖
于患者对健康威胁和适应性问题的早期识别。
基于慢性病发展的反复和难治愈的特点,美国护理学家 Corbin 和 Strauss 采纳
扎根理论研究结果提出了慢性病轨迹理论(Chronic illness trajectory model)[49]。描
述了疾病及其症状的一般性规律,探究了不同轨迹阶段的患者可能表现和管理内
容,提倡从疾病要素、自我概念和日常生活切入并提供护理帮助,以及在疾病的下
降阶段提出要帮助患者适应疾病给生活带来的改变。李颖馨等人[50]综述了该理论
在糖尿病、癌症照护、慢性心衰、脑卒中等慢病领域的应用情况,概括了慢性病长
期照护的复杂内容多与疾病症状有关,影响个体的患病体验。Anderson 等人[48]也
描绘了慢性病的症状发展具有不可预测性,认为患者需要发展适应性行为来处理
未知且不确定的健康问题,并提出了适应性领导力理论来指导慢病管理。
慢性病适应的动态性还体现在不稳定的个体认知水平。Taylor[51]提出了认知适
应理论,认为适应过程包含寻找疾病的和生命的意义,获得个人控制感和提升自尊
感。上述三方面的适应内容并不是一蹴而就,而是需要不断的认知改变。Aldwin 基
于广泛的文献研究发现,当前环境需求是个体应对策略和方式的决定因素,并且影
响人的认知[41]。Lazarus 和 Folkman 认为通过不断的认知和行为改变可以调整个人
资源来满足内在和外在需求[39]。
(3)慢性病适应的复杂性
适应可用于处理伴随疾病变化而来的挑战[24],慢性病适应需要去辨析个人意向
(向好的方向发展)和系统的作用。其复杂性体现在需要描述人在生理、心理和社
会维度上对各种慢性健康状况的反应[52-54],以及描述个体内外环境的互动过程。
Stanton 等人[55]认为慢性病适应体现在掌握疾病相关的适应性任务、良好的功能状
态、多方面感知生存质量、没有心理障碍、低度负面影响五大方面。Livneh[56]认为
慢性病适应需要个体能重建和管理个体内在优势和外在环境资源,并且使生命质
量得到提升。
内外环境的资源整合与积极的应对机制有关。应对描绘了个体如何识别和处理
6
浙江大学博士学位论文 正文 引言
新变化[8,57],如何整合机体的生理-心理-社会系统对压力/刺激做出适应性反应。理
论研究表明适应是积极的应对和个人成长。患有慢性病的压力迫使人们产生内生
动力,寻找新的应对方法以适应不断变化的健康状况。应对研究源于神经生理和认
知科学,自十九世纪七十年代起,心理学家和健康领域学者致力于探究压力源与应
对的关系,解读机体如何适应环境以达到生存目的[58]。随着行为心理学的发展,应
对研究随之转至积极心理学和情绪研究。Lazarus 认为应对是对情绪的回应,因而
有效应对形成的良好适应会有情绪满足感,表现在机体状态和健康行为上[39]。自
1990 年起,早期研究中阐述了个体在疾病适应中固有的内在资源可通过应对能力
和应对行为进行量化。期间,Lazarus、Folkman、Aldwin、Parkes、Vitaliano、Taylor
等人对应对理论开展了相关研究,认为应对努力可以体现在问题应对和情绪应对
上。Feifel、McCubbin、Aalto、Frydenberg 等人进一步将应对研究延伸到医学领域
和特定人群中。至 2007 年,Aldwin 发现已有 200 多篇文献涉及到应对测量,且与
不同的健康场景相关(P.145-160)[41]。在护理领域中,Jalowiec 等人发现对应对的
研究多是基于 Lazarus 的压力应对交互理论。其中最为系统和发展成熟的理论体系
是罗伊适应模式。Roy[59]描述了应对过程的认知和调节机制,前者是与环境互动过
程中的认知和情绪反应,后者指的是个体通过化学物质、神经物质和内分泌物质对
机体感受的内外刺激在器官水平上做出反应。综上,个体的内在环境形成的疾病适
应涉及压力处理、情绪反应、应对行为、认知调节等内容,但具体作用范围仍需进
一步研究。
在个体的慢性病适应过程中,除了积极的患者自我管理,还需要依赖组织和系
统层面的支持,涉及政策环境、医疗环境和资源和社区环境。近年来,在医疗服务
体系建设过程中,形成了以慢性病照护模型(Chronic Care Model, CCM)[60]和创新
型慢性病管理框架(Innovative Care for Chronic Conditions Framework, ICCC)[61]为
理论基础的慢性病管理体系。围绕着人/人群要素进行规划和整体建构,调动社会
和医疗资源,从而实现有效管理[14]。为使医疗干预措施的实施变得切实而有效,有
必要发挥人的主观能动性,引导医疗卫生保健系统和政策的建设。实践证明,宏观
层面的医疗服务体系需要通过强化社区和上层医疗机构的联系,理顺医疗资源的
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浙江大学博士学位论文 正文 引言
流向,为患者疾病适应提供外在资源和强大的环境保障。
(4)研究启示
适应解释的是一个系统性因果关系,是系统环境下的相互作用结果。国外研究
显示,慢性病适应包含多维度内容,与变化和应对有关,具有复杂性和动态性的特
点。关于适应概念在理论水平上的定义,则需要结合慢性病照护内容进行深入研究。
国内研究尚未从适应角度对慢性病管理形成指导性意见。因此,有必要明确慢性病
适应的核心要素、观察指标和测量办法,在现有理论基础上形成适合实践指导的方
法论,进而为个体在慢性病管理中的积极应对提供有效干预措施。
1.2.2 慢性病适应的核心要素
受环境因素的影响,个体“与疾病共存”的适应过程复杂多变。Corbin 和 Strauss[62]
认为慢性病会伴随患者终身,且会影响个体的精神、情绪和社会健康。Pollock(1986)
[63]认为人对慢性病的反应体现在生理和心理社会维度。基于已有研究,慢性病适
应的概念涵盖人际的、认知的、躯体的、情感的、行为的等多因素,且各因素间存
在潜在的相互作用[8,36]。现从生理适应、心理适应、社会适应和适应水平四个方面
对慢性病适应现象进行理解。
(1) 生理适应
生理适应是机体的各个器官和系统为保持自身稳态形成的代偿性反应,为满足
生存、发展和繁衍的生命需求,是基因水平上的变化,一般为非主观意识可控因素。
Seyle 提出的一般适应综合征(General adaptation syndrome,G.A.S.)从生物系统角
度解释了机体生理上应对压力刺激的一系列适应性反应,包括警戒反应(Alarm
Reaction,A.R.)、防御阶段(Resistance Stage,R.S.)和疲惫阶段(Exhaustion Stage,
E.S.)[64]。A.R.是机体的生理唤醒,从自身免疫反应、脏器功能、组织代谢等方面
做出即时反应。R.S.包含神经系统、激素水平、肾上腺皮质功能(糖代谢和水盐代
谢 )。E.S.则会导致适应性疾病,即机体失代偿作用下,防御机制对机体自身产生危
害作用。总的来说,G.A.S.是复杂的生理反应,是应激源导致的一系列特征行为的
叠加。加拿大学者 Olson 教授基于 G.A.S.对癌因性疲乏进行了研究,采纳一系列质
性研究结果总结出癌症患者的适应力可从认知功能、肌肉耐力、睡眠质量、情绪反
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浙江大学博士学位论文 正文 引言
应、身体控制感和社会交互六方面进行理解[65]。在此基础上,于 2011 年研制了适
应能力指数(Adaptive capacity index, ACI)量表,提出疲乏与适应存在负相关[65]。
Roy 在罗伊适应模式中描绘了机体的基本生命反应,强调从氧合反应、营养需
求、排泄活动、活动和休息、免疫反应、感觉机制、水电解质平衡、酸碱平衡、神
经功能、内分泌调节方面来评估生理适应水平[59]。Ridder 等人[8]也指出细胞水平的
生理反应会引发机体的非特异性疾病症状,包括虚弱感、不适感、注意力缺失、情
绪低落、嗜睡、快感缺乏和厌食症等。在特定疾病上,炎性因子会加速心梗患者发
生心衰,诱发糖尿病患者的抑郁和并发症,促使癌症患者出现疲劳、记忆力下降和
焦虑等。机体的适应机制会提示个体保持能量来减缓疾病进程和促进恢复。故而,
适当休息和运动指导是促进慢性病患者生理适应的必要手段。
国内学者姚静静指出现有研究较少单独探讨癌症患者的生理适应,这与癌症的
疾病特点、治疗复杂和难以干预和控制有关[43]。研究大多只是通过量表测量患者
结局中的生理状况,如生命质量量表中的生理健康[66];或者通过患者行为来评测,
如通过测量 6 分钟步行距离观察心衰患者的心功能[67];而非从实验角度解析机体
的生理代偿反应。这也符合护理研究的一般内容,较少开展基础的生理机制研究。
(2) 心理适应
心理适应是个体心理机制上的积极反应,与情绪和认知有关。Helgeson 等人[68]
描述的心理适应表现为高水平的生活满意度和低水平的抑郁和焦虑情绪,有利于
慢性病管理行为和生理健康。Gerry 和 Kaneva[69]认为慢性病适应是遭受疾病挫折
后的心理恢复过程,综合了个体赋予疾病的过去、现在和未来的认知和情感意义。
Biesecker 等人[42]基于 Taylor 的认知适应理论,从六项患者报告结局系统的相关研
究中形成了心理适应量表(PsychologicalAdaptation Scale,PAS),提出可从应对效
能、自尊、社交融入和灵性健康四个方面来观察和测量心理适应。
处理伴随慢性病管理发生的负面情绪和开展认知行为疗法可促进心理适应。
Stanton 等人基于心血管疾病、癌症和风湿病领域的研究,总结了相对固定的要素
(如社会经济地位、文化/种族和性别相关因素)和相对灵活的要素(如人际关系、
性格特征、认知评估和应对策略)是心理适应的决定因素。根据一项以 24 位患有
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浙江大学博士学位论文 正文 引言
乳腺癌的澳大利亚华人为对象的质性研究,患者的心理问题源于对癌症诊断的消
极情绪、癌症复发的恐惧感、治疗副作用,而社会支持和应对策略能改善她们的患
癌体验[70]。Heyes 和 Bond[71]在调查膀胱癌患者心理适应的研究中也发现,较高水
平的社会支持和对家庭关系的积极评价可预测心理适应。Ridder 等人[8]综述了慢性
病心理适应促进因素,认为与健康的情绪调节、自我管理和认知处理有关。情绪回
避和抑制会导致适应不良,情绪表达和接纳会促进良好适应。
国内学者也认可解决疾病带来的情绪问题能促进患者心理适应[72,73]。杜健等人
[74]对健康人群进行横断面研究,发现自我概念和心理适应性之间存在正向促进作
用。邵景进等人[22]认为心理适应受个人内在资源(人格特征、认知过程和应对策
略)、外在资源(文化和社会支持)以及人口学和疾病因素的交互作用所影响,但
具体的作用机制尚不明确。
(3)社会适应
社会适应反映了个体能否成为社会网络的一部分,是否能拥有亲密和高质量
的人际关系来应对社会压力。
社会适应常涉及慢性病患者的基本角色、家庭角色和社会角色,以及不同角色
所需要承担的职能和在此基础上发展与他人的关系。为使患者能在疾病症状管理
中获得控制感和胜任自己的照护工作,需要对患者进行健康教育,因而可促进患者
与健康照护者的关系发展。在自我管理过程中,通过利用社会资源,如向家人、朋
友、同伴寻求帮助,以及主动帮助他人,可以缓解疾病造成的社交孤立状态。此外,
开展以夫妻和家庭为基础的护理干预,有利于增进亲密关系,并且强化干预效果
[75,76]。再者,利用所在社区资源,在交通、环境设施和经济补助等方面减轻疾病对
生活造成的影响,都将促进患者的社会适应[13]。在参与社会活动的过程中,如适当
工作和志愿者活动,患者能重新寻找到自我价值感[77,78]。患者能够处理疾病造成的
社会问题,接受患病事实并且重新回归社会[43]。良好的社会适应促使人们采取有
效的健康行为,并更有动力照顾自己,对个人的生活质量、心理健康和生理健康产
生积极影响[68]。
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浙江大学博士学位论文 正文 引言
(4)适应水平
对于适应水平的研究源自心理学家 Helson 于 1948 年提出的适应水平理论
(Adaptation-level theory)。主张适应水平类似“加权平均值”的概念,存在于各类行
为(感官、运动和认知)中,可以解释生物体趋于保持输出与输入水平相匹配,以
及对达到一定强度的刺激会产生反应[79],并且表明个体对环境不是被动应对。
Helson 建议需要根据本学科知识内容建立适应水平的操作性定义。
在护理领域,Roy 细化了适应水平概念[80]。适应水平是主要刺激、相关刺激和
固有刺激的综合作用结果,可视为环境刺激,其强弱会引起一系列适应反应[81]。根
据个体的认知和调节系统能否满足生命发展需求而分为和谐水平(能满足)、补偿
水平(一定条件下能满足)和妥协水平(不能满足并产生适应问题)。但也有观点
认为适应水平是个体的内在能力,体现对环境刺激的一种反应[82],是个体在四种
适应方式(生理、角色功能、自我概念和互相依赖)上应对改变的综合能力。有学
者[83]赞同适应的前提条件是社会和环境因素,而适应水平是环境刺激的综合。
Salazar-Barajas 等人[84]认为机体的适应水平体现在积极应对改变的能力,受情境和
个体内在资源的影响,在不同生命阶段会有不同的表现。Pollock[85]认为慢性病适
应水平可用于衡量个人行为是否能有效促进生理、社会心理和谐状态。适应水平可
用于预测和评价患者在慢性病管理中的行为和表现,但操作性定义和测量办法仍
有待进一步研究。在实证层面上,DeSanto-Madeya 等人[82]基于对使用单条目的调
适量表(Adjustment scale)对脊髓损伤患者和产妇对母亲角色的适应水平进行了测
量。但是“适应”和“调适”两者概念是否具有逻辑一致性仍需仔细论证。
国内学者庹焱[86]则采用了简明健康调查量表,通过评估慢性腰背痛患者的生理
和心理健康来测量适应水平,但未对健康状况和适应水平的等价性进行深入探讨。
姚静静[72]引进了心理社会适应量表(Psychosocial adjustment to the illness scale,
PAIRS)用于测量癌症患者的适应水平,认为自我效能、社会支持水平、应对方式、
人口学特征、疾病治疗是主要的影响因素。
1.2.3 国内外研究现状对本研究的启示
国外学者对慢性病适应的研究形成了较为系统的理论和实证研究,从情绪反应、
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浙江大学博士学位论文 正文 引言
认知行为和应对机制等方面解读探究了人类对疾病的适应过程和人与环境的交互
影响,并总结了一般性规律。但仍需推进具体实践场景下的验证研究,讨论对特定
护理现象的解释作用。而国内学者缺少从理论高度上解析慢性病适应现象,研究设
计多为引入国外理论框架,并在此基础上进行部分概念的相关性研究,有待补足基
于整体观的系统研究。研究对象主要集中在癌症患者[43,72],较少关注患有心血管疾
病、代谢性疾病、呼吸系统疾病等的人群。研究内容多局限在心理社会适应,对患
者在与疾病共存过程中生理、自我概念等个体层面,交流互动、资源获取等人际层
面,环境支持、社会资源等组织层面上的适应问题探究不足[22,43,72,87]。
随着时代和社会的发展,适应的概念历经变迁,在慢性病管理领域的内涵需要
重新定义。罗伊适应模式基于详实的应对研究对个体适应现象进行了系统探究,本
研究赞同罗伊的哲学主张,并认为其能在理论水平上解释慢性病适应现象。但仍需
将研究范围限定到某一具体概念或特定的护理现象中,对概念模式进行再评价,对
实证经验进行再总结,进一步确定慢性病适应操作性定义,了解慢性病患者的适应
过程和测定适应水平,结合文化因素和疾病背景进行研究,理清患者健康行为模式
中的可干预环节,从而形成应对策略,增加慢性病控制率,延缓疾病发展进程,提
高患者生命质量。
考虑到研究内容须限定在慢性病照护、容易理解、适用于多种实践场景且使用
友好(较好的可控性和一定的灵活性)[49],慢性病管理的理论研究适宜在中域理论
水平上展开。此举有助于创新积极的慢性病管理模式,形成成熟的方法论,从动态
发展的视角补充慢性病患者认知行为的相关研究,为慢性病患者应对策略的发展
补充个体内外环境的交互过程和结果评价。
1.3 理论研究的可行性
我国的护理理论研究仍在早期发展阶段,主要是引进和使用西方护理理论,暂
未形成成熟的护理理论和系统的理论体系[88]。但是西方护理理论在本土化过程中
也表现出弱势效果,对临床的指导作用有限[89]。朱瑞芳等人[30]指出这可归因于文
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浙江大学博士学位论文 正文 引言
化差异和语言隔阂,国内理论使用者无法正确理解理论涵义,也造成了临床使用困
难。因此,亟待立足中国文化价值体系发展有原创性的护理理论用于临床实践。
本研究从中域理论(middle-range theory)切入来展现理论发展过程和对实践的
指导价值。中域理论由美国社会学家默顿提出,强调理论研究和经验研究的结合
[90],常用于社会科学领域。在护理领域,中域理论立足某一护理问题,通过明确相
关核心概念,解释概念间的相互关系,阐明护理现象发生的原因和过程,参考实证
研究的结果,从而形成解决某一行为或事件的理论指导,是对具体的经验事实和护
理实践进行理论提升所形成的理论形态[91]。
基于以上对护理理论的认识,将从哲学基础、实证证据、理论参照和构建策略
四方面分析在中国文化背景下发展护理中域理论的可行性。
1.3.1 成熟的中国哲学思想
对人、环境和健康的思考和回答是护理理论的本质内容。人的健康恢复涉及对
神性力量的认识,也包括对宗教信仰和生命意义的探寻,其本质是对“我是谁”的理
解。在探究人与自然关系的过程中,中国古代先哲们提出了“以人为本”的思想观念。
在此基础上,儒、道、法、墨等思想派系形成了百家争鸣。冯友兰先生在《中国哲
学史》一书中梳理了从子学时代至经学时代的各家哲学思想[92]。历经社会变迁,逐
渐形成了以儒家的“仁”和道家的“道”为主要代表的传统文化,影响着个体和群体人
生观、价值观和世界观的形成,表现出积极入世的态度和自我超越的追求。在近现
代的文化传播中,梁漱溟在《中国文化要义》中特别指出中国问题要有中国解决办
法,也论及“伦理本位”是为社会运转特点,在民治部分强调道德代宗教[93]。此外,
孝悌思想深深植根于中国文化中,这也是有别于西方文化的重要部分[94],会对照
护体系的构建产生潜移默化的作用。总的来说,哲学观、中国传统文化、社会制度、
宗教信仰共同作用所培育的中国文化价值体系对群体和个体的思想意识和行为规
范会产生塑造效果。以上内容说明中国文化的特殊性,也为在此背景下构建护理理
论提供了深厚的哲学基础和文化内涵。
我国护理学者也在尝试从哲学和文化视域探究护理现象,朵冉等人[95]用儒道文
化解析了护患关系,并用于发展护理人文关怀。李峥等人[94,96]也以传统儒道哲学和
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浙江大学博士学位论文 正文 引言
西方罗杰斯理论为基础,发展了和谐护理理论并探讨对患者决策的指导作用。后续
可在哲学论证的思辨体系下,深入挖掘个体和群体的社会特性,拓展护理理论在人
口学文化特征上的研究。
1.3.2 丰富的实证研究成果
理论可将实践结果归纳成一般规律并上升到方法论层面。因此丰富的文史资料
和实践结果是支撑护理理论构建的前提条件。护理是一门古老而又年轻的学科,须
满足不同时代的个体和群体的健康需求,应用于临床医疗和社会公共卫生等领域。
在发展过程中,护理研究成果和论文报告数量也增长十分迅速。Yarcheski 等人[97]
检索并分析了四本权威的英文护理期刊在 1985-2010 年的刊文,发现对护理实践问
题的关注是逐年上升的,此外在 2010 年 41%文献探讨了慢性健康问题,46%文献
集中在初级医疗保健。Younas 等人[15]系统检索了发表在英文期刊上的护理理论指
导下的实践文章共有 744 篇,并提出要强化对护理理论的学习和使用。曹亚男发
现 2017-2018 年 Web of science 和中文护理期刊中有关临床护理的载文量已达上万
篇[98]。此外,有赖于科学研究方法的发展,循证护理的发展已是必然趋势[99],有关
临床实践的护理文章也逐年上升。随着护理学历教育的提升,对人和健康的研究和
护理问题的探究也将随之蓬勃发展。因此,考虑到科学技术和学科发展,以及健康
问题的多样性,当前和未来的护理实证研究将为理论的科学发展提供丰富的资料
来源。
1.3.3 多元的专业理论基础
护理理论是护理知识体系发展不可或缺的重要内容,也是与实践共同形成基础
科学的关键。西方护理理论主流以学科建设目标为导向,对人本主义、生命意义、
人生选择、生命质量、生存和死亡等议题进行探索,借鉴了生命科学、行为科学、
社会科学、生物医学和管理科学等领域的理论内容,从护理学视角来回答人和自然
的关系,以实现个体的健康和适应[29]。在发展过程中,完善了不同层次的方法论,
分为概念模式(conceptual model)、广域理论(grand theory)、中域理论(middle-
range theory)、情境理论(specific-situation theory),并涌现出一大批护理理论家和
以他们为代表的理论观点,如南丁格尔、Peplau、Henderson、Hall、Orlando、
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浙江大学博士学位论文 正文 引言
Wiedenbach、Levine、Johnson、King、Rogers、Roy 等[29,30,100]。Im 等人[101]检索了
2001-2011 年间护理理论的研究情况,发现也是处于稳步上升期。中域理论的构建
是促进理论整合外化的方法之一,以临床实践为导向反映特殊的护理现象。现有的
概念框架、广域理论、中域理论或是借鉴其他专业知识,表明了中域理论发展具有
多元的理论基础。
1.3.4 清晰的理论发展策略
参考西方护理知识的建构体系,选择合适的理论发展策略不失为促进理论形成
的一种有效办法。Meleis 从理论、研究和实践关系提出的理论发展策略有理论-实
践-理论、实践-理论、研究-理论、理论-研究-理论和综合策略[102]。概念发展策略则
分为概念探索、概念澄清和概念分析[102]。在操作层面,Im[103]总结了发展中域理论
的资料来源和策略,认为现有理论(65%)、文献研究(61%)、作者的研究基础(35%)、
作者的临床实践经验(22%)是作为归纳和演绎分析的基础。Liehr 等人[27]提出的
中域理论发展策略包括归纳法(基于实践)、归纳法(文献研究)、构建概念(经研究和
实践验证)、演绎法(更高抽象水平的理论)和演绎法(借鉴于其他学科知识)。李扬等
人[104]则综述了衍生、综合、重组、分析方法对发展概念、概念间关系和理论的作
用,以此启发我国护理学者的理论研究。
中域理论是在方法论上对已有研究成果进行升华,在具体操作层面,归纳法和演
绎法是常用的理论构建方法[103]。与理论核心概念相关的文献是重要的研究资料,因
此系统的文献综述十分必要,用以调查目标领域内研究者对相关概念的一致观点和
较为统一的测量变量。使用演绎法的前提是,选定的更高抽象水平的理论或借鉴的
其他学科的理论,能对现有的护理现象具有描述和解释作用且有助于剖析现实护理
问题[103]。护理实践则是验证和修正理论的重要办法。Fawcett[105]也提出了基于概念
模式开展理论研究和实践的可操作性步骤,分别是:①选定某概念框架,了解其核
心概念、命题假设以及研究内容,思考可研究或实践的方向;②广泛阅读该概念框
架相关文献资料;③基于研究主题或实践场景,连接概念(conceptual)-理论
(theoretical)-实证(empirical)不同层面的研究内容。总的来说,新理论的形成是将研究
产生的科学知识按照“理论”的陈述方式进行再整理和进一步验证的过程。
15
浙江大学博士学位论文 正文 引言
1.3.5 对本研究的启示
从研究立意看,我国在护理理论领域的研究有待加强,本土护理理论的构建研
究仍在初期探索,欠缺成熟的理论用于慢性病管理实践。从研究内容看,适应的概
念化、相关理论的发展以及归纳和演绎策略的应用是发展理论、测量工具和干预措
施的基础。虽已有研究对慢性病管理中的个体适应内容进行了相关探析,但仍未形
成系统。由此,本课题提出构建慢性病适应中域理论,探究慢性病适应的具体内涵
和表现方式,拓展慢性病管理的相关研究,通过实证研究验证理论的科学性和合理
性。为护理研究者提供发展中域理论的可行策略和实践经验,为临床护士提供改善
患者的患病体验和提升生存质量的理论指南和操作建议。
1.4 研究问题和研究目的
1.4.1 研究问题
基于现有关于慢性病适应的文献研究和对理论研究的可行性分析,本研究将深
入探究以下问题:
(1)慢性病适应现象的本质内容是什么?
(2)如何基于已有的概念框架(罗伊适应模式)发展护理中域理论?
(3)慢性病适应过程中的核心要素有哪些?
(4)慢性病患者如何应对疾病对生活造成的影响?
(5)慢性病患者的适应结局可以通过哪些指标进行观察和测量?
(6)护理干预如何促进患者的疾病适应?
1.4.2 研究目的
本研究有以下四点研究目的:
(1)基于概念模式(罗伊适应模式)和慢性病管理实证资料构建适用于我国的
慢性病适应中域理论。
(2)比对理论评价框架评判慢性病适应中域理论的科学性和合理性。
(3)通过理论指导实践来验证慢性病适应中域理论。
(4)基于理论-研究-理论策略修正慢性病适应中域理论。
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浙江大学博士学位论文 正文 引言
1.5 研究方法和研究内容
1.5.1 研究方法
本研究遵循 Fawcett 等人[106]提倡的基于概念-理论-实证框架(conceptual-
theoretical-empirical structure,简称 CTE 框架)的研究思想,选择 Meleis 提出的理
论-研究-理论策略(theory to research to theory strategy)[102],依照罗伊适应协会(Roy
Adaptation Association, RAA)[107]提出的六步构建法来发展慢性病适应中域理论。
1.5.1.1 概念-理论-实证框架
CTE 框架涵盖了护理研究中的三大要素,分别是概念模式(conceptual model)、
理论(theory)和实证研究方法(empirical research methods)。
CTE 框架中,概念模式(C)包含了一组相对抽象和宽泛的概念以及描述概念
间可能关系的命题。概念模式无法被直接验证,可指导研究问题的产生。根据
Fawcett 观点,概念模式的七大指导原则体现在明确:①研究目的;②需要研究的
健康相关内容;③待研究问题的本质;④对护理知识体系的贡献;⑤数据来源;⑥
研究过程(研究设计、研究工具和数据收集);⑦数据分析方法。
理论(T)指的是从概念模型中衍生出来的一个或多个相对具体的概念,并通
过护理命题来描述概念间相对具体的关系。根据抽象程度,包括广域理论、中域理
论和情境理论。
实证研究方法(E)指的是信息的收集方法和分析方法,使研究中获得的信息
变得有意义,其研究结论能形成或验证理论。实证研究方法的确定需考虑五大要素:
①具体的研究设计;②研究样本;③理论概念的观察变量和测量方法的实现;④数
据收集过程及保护参与者免受伤害;⑤数据分析方法。
1.5.1.2 理论-研究-理论策略
理论-研究-理论策略指的是理论驱动研究问题的产生,通过研究来回答这些问
题,其结果能为原始理论提供信息以修正该理论,或形成新的理论。该策略可用于
指导形成研究框架、理论修正、概念定义、命题形成和问题解释等。
其具体实现过程为:①选择可用于解释目标护理现象的理论;②理论概念在研
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浙江大学博士学位论文 正文 引言
究中可进行再定义和操作化;③综合研究结果来修正、完善和发展原始理论;④在
某些情况下可形成新的理论。
1.5.1.3 中域理论六步构建法
罗伊适应协会(RoyAdaptationAssociation, RAA)基于其近 50 年的 RAM 相关
研究经历和经验,形成了中域理论六步构建法。以理论家 Roy 教授为主导,RAA
应用该方法,基于广泛的文献研究,在中域理论水平上构建了应对理论、生命事件
适应理论、丧失适应理论、慢性健康状况适应理论和家庭适应理论。
其具体步骤为:①检索基于 RAM 的同质性较高的质性/量性研究结果;②根据
RAM 概念框架中的刺激、应对过程和结果等相关概念进行分类;③分析并总结
RAM 的核心概念在实证研究中的具体表现;④形成描述概念及其相关关系的理论
图示;⑤提出描述概念间关系的护理命题;⑥存在支持新形成中域理论的研究证据。
综上,本课题选择传统意义上的理论构建思路,走自上而下的路线。以罗伊适
应模式(RoyAdaptation Model, RAM)为概念模式解释慢性病适应现象,将理论要
素界定在中域理论(middle-range theory)层面,选择描述性、相关性和实验性研究
为实证研究方法,如图 1.1 所示。其中,中域理论与实证研究的关系,虚线箭头表
示理论形成,实线箭头代表理论验证,而这互相促进的闭环结构表示慢性病适应中
域理论的不断修正,体现了理论-研究-理论策略。在操作层面,本研究应用六步构
建法,通过系统的范围综述,基于文献初步形成慢性病适应中域理论,进而通过验
证性研究补充 RAM 在中国文化背景下的研究证据,并对理论进行修正,最终形成
慢性病适应中域理论。
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