线上线下同伴支持在社区中老年2型糖 尿病患者中的应用及效果评价

来源: 未知 作者:Thesis 发布时间: 2021-07-16 15:12
论文地区:中国 论文语言:中文 论文类型:护理论文
目的 将线上线下同伴支持应用于对社区中老年 2 型糖尿病患者的健康管 理中,探讨同伴通过线上线下形式给予社区中老年2型糖尿病患者生活实 践、情感等方面的支持对患者自我管理水
第1章 前言
1.1研究背景和意义
糖尿病(diabetes mellitus, DM)是一种慢性终生性疾病,是威胁全球人类健康 最重要的非传染性疾病之一,其危险预后主要在于长期控制不佳导致的各种急、慢性 并发症造成的残疾和死亡。据国际糖尿病联盟( The International Diabetes Federation, IDF)官方数据显示,2017年全球约有4.25亿糖尿病患者,在所有年龄段中,老年人 群患病率最高(20%~22%),其次为中年人群(9%~18%),预计到 2045 年,全球 将会有近 6.29 亿糖尿病患者[1]。在近年来经济发展与人们生活方式发生巨大转变的环 境下,我国的糖尿病患病率已快速增长至10.4% [2]。
糖尿病患者病情控制不佳引起的常见急性并发症有低血糖、糖尿病酮症酸中毒、 高血糖高渗状态、感染,常见的慢性并发症包括大血管病变、微血管病变、神经病变、 肾病、糖尿病足等[3]。美国糖尿病协会(American Diabetes Association, ADA)发布的 糖尿病防治指南中指出,糖尿病因其终身性和复杂性而需要持续的医疗护理,不仅仅 是控制血糖,还应注重降低多因素风险,患者的自我管理是预防急性并发症和降低长 期并发症风险的关键[4],因此对糖尿病患者进行自我管理教育与支持尤为重要。最初 的自我管理教育/支持是需要患者和家属参与,由医疗机构提供的门诊项目。由于初级 保健系统的不断发展,自我管理教育/支持不再局限于医院门诊,患者回到社区后,可 以是由社区卫生保健团队来提供,在社区这种对于患者来说更熟悉也更方便的环境 下,社区卫生工作者可以根据社区现有资源通过多种形式为社区的糖尿病患者提供后 续的自我管理支持[5]。
目前为社区患者提供自我管理教育/支持形式以面授和电话回访为主,医护人员通 过面授或电话回访了解患者自我管理的情况及遇到的问题,对患者提供指导并督促患 者建立正确的生活方式,帮助患者树立信心,提高生活质量。但更多时候,电话形式 是作为面授的辅助形式存在。自我管理教育有助于提高患者的饮食、运动行为及糖化 血红蛋白水平的改善[6],国内外均有研究表明定期的电话回访有益于患者的血糖控制 及心理状态[6,7],而且电话回访的干预形式在血糖控制水平上优于常规健康教育[8]。
互联网的发展使得自我管理支持的途径不再局限于面对面或电话随访,通过网络 对患者进行督导相比电话具有更经济、内容更丰富的特点。如基于互联网的在线健康 社区,患者可以在平台互相分享、交流,在与医护人员、病友互动中获取疾病相关信 息[9],此外更有研究发现患者参与在线健康社区,通过从社区里的一些信息链接以及 病友的经验分享学习,会对患者产生积极健康影响[10]。
然而我国目前糖尿病患者的平均管理率仅为 19.1%[11]。医疗专业和技术的快速发 展,提高了个体的医疗质量,但同时也导致一些矛盾的显露,如医疗成本上升、住院 时间缩短、获得护理的机会有限以及医患之间的人际沟通减少等[12]。财政和时间上的 有限性常常限制了医疗卫生人员对糖尿病患者自我管理教育的落实。尤其是在我国医 疗卫生人力资源有限、压力负荷大的情况下,回到社区的患者获取疾病知识的需求通 常无法得到充分满足,从而自我管理水平就很难得到提升。有限的医疗卫生资源与社 区患者相关健康教育需求之间矛盾的长期存在,使得糖尿病患者获得自我管理教育的 形式向同伴支持模式转变[13]。
基于社会学习理论的同伴支持是指通过多种形式使具有相似疾病、身体状况或经 历的患者,彼此之间提供情感、社会和实践方面的帮助与支持[14]。社会学习理论由美 国著名社会心理学家阿尔波特•班杜拉(Albert Bandura)提出,他认为由个人的直接经 验所学习到的内容也可以通过在观察他人行为的基础上获得[15],该理论认为人的行为 由个体认知、个体所处环境以及个体行为方式三者相互影响与相互作用的,尤其强调 榜样示范、社会环境和个体认知对行为的形成和发展所起的重要作用[16]。 同伴支持最初被应用于减少青少年吸烟和药物滥用的健康教育项目,后来广泛应用于 艾滋病预防和性健康教育领域,近年来逐步应用于肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、精 神疾患等慢性病管理[17]。对于糖尿病患者同伴支持的研究最早出现在 1987 年美国的 俄勒冈州,Wilson和Pratta[18]通过对非胰岛素依赖糖尿病患者在常规教育的基础上加 上同伴支持干预与只进行常规健康教育相比,研究同伴支持干预对患者血糖控制和体 重的影响,结果发现两组患者的体重和血糖都有下降,但同伴支持组下降幅度相对更 大。Jewell[19]等人对纳入的47项研究进行系统回顾,结果表明基于同伴小组的形式对 2型糖尿病患者进行管理,能够显著改善2 型糖尿病患者的糖化血红蛋白、空腹血糖、 体重、腰围、甘油三酯及糖尿病知识水平。我国学者刘宏杰[20]等人对患者进行6个月 同伴支持干预并进行共36个月的随访,研究 6个月的同伴支持干预对患者自我效能、 自我管理及血糖控制的远期影响,结果发现同伴支持模式对2型糖尿病患者血糖控制 的短期效果优于远期效果,在提升药物治疗和足部护理的自我效能及饮食运动行为干
预方面存在远期效果,与国外相关研究一致[21]。
有 meta 分析[22]表明,在资源受限的卫生保健环境中,当对较大群体实施专业护 理不可行时,同伴支持可能是改善糖尿病预后的有效途径,它可以提高患者的疾病管理 知识水平,同时通过提高患者的自我效能来从而改善血糖控制及自我管理水平,进一 步改善患者的生存质量[23]。现有研究证实,同伴引导的糖尿病健康教育并不劣于社区 卫生人员对于糖尿病患者的常规护理,甚至在有些环境下更有助于患者的血糖控制及 相关代谢指标的改善[24,25],同时同伴支持可以加强患者的社会支持,也能在一定程度 上改善患者的焦虑抑郁情绪[26]。
通常的同伴支持干预形式主要有三种:面对面小组会议;面对面小组干预联合电 话随访干预[27,28]。随着移动互联网时代的到来和移动智能终端的发展,同伴支持的形 式也逐日多样化,比如糖尿病APP的开发与应用,但我国糖尿病APP管理模式存在患 者对糖尿病手机 APP 信任不足,互动不够等问题[28]。当下,极具及时性和便利性的 移动社交平台已成为人们日常生活中进行远程沟通不可或缺的工具[29],而微信是目前 国内拥有最大用户群的移动社交软件[30],其操作方便的文字及语音聊天功能在人们日 常生活、工作、学习中被频繁使用。目前,国内鲜有将移动社交方式融入糖尿病患者 同伴支持的研究,雷铖等人[31]基于微信平台对出院患者进行线上同伴教育干预,发现 基于微信平台的线上同伴健康教育可以改善患者的自我管理行为及生存质量。综合以 上现状,本研究将传统同伴支持与基于微信群组的同伴支持相结合,探讨线上线下同 伴支持模式在社区中老年2型糖尿病患者之间的应用效果,对患者、社区医疗机构都 具有较强的现实意义。
本研究旨将线上线下同伴支持应用于社区中老年2型糖尿病患者,使患者能够得 到持续的自我管理支持,同时通过糖尿病患者自我管理知识、态度、行为评价简化量 表[32]、糖尿病患者生活质量特异性量表[33]、空腹血糖(FBG)、体质指数(BMI) 等作为效应指标,评价线上线下同伴支持在社区中老年2型糖尿病患者中的应用效果。 为今后线上线下同伴支持在我国社区中老年2型糖尿病患者中的应用提供参考依据。
1.2研究目标和内容
1.2.1研究目标
( 1 )探讨线上线下同伴支持对社区中老年2型糖尿病患者自我管理知识、态度、
行为的影响。
(2)探讨线上线下同伴支持对社区中老年2 型糖尿病患者生存质量的影响。
(3)探讨线上线下同伴支持对社区中老年2型糖尿病患者BMI、FBG的影响。
1.2.2研究内容
将同伴支持干预融入社区中老年2型糖尿病患者移动社交软件-微信的日常使用 中,探究线上线下同伴支持模式与社区常规照护相比是否更有益于社区中老年2型糖 尿病患者的血糖控制及自我管理水平、生活质量的提高。
1.3操作性定义
1.3.1社区中老年2型糖尿病患者
指居住在社区,年龄在45岁以上,并被明确诊断为2型糖尿病的患者。中年通 常指45-65岁。联合国定义65周岁以上的人为老年人,但在中国,老年人定义为60 周岁以上的公民。本研究纳入的研究对象是45-75岁的中老年人。
1.3.2自我管理
自我管理是患者作为疾病管理的主要参与者,有意识地试图使自己的疾病得到控 制的能力和过程[34]。主要管理内容包括患者自身生活方式、日常行为习惯等,如饮 食的管理、适当的体能锻炼、自我监测病情,以及用药依从性。本研究采用王永绢[32] 等人编制的《糖尿病患者自我管理知识、态度、行为评价简化量表》对进行患者自我 管理水平的评价。
1.3.3生存质量
又称生活质量、生命质量。是对个人或群体所感受到的身体、心理、社会各方面 良好适应状态的一种综合测量,是对患者生活环境的满意程度和对生活的全面评价。 在本研究中使用周凤琼[33]等人编制的《糖尿病患者生活质量特异性量表》对研究对象 生存质量进行测量。
1.3.4同伴支持
同伴支持是指通过多种形式使具有相似疾病、身体状况或经历的患者,彼此 之间提供情感、社会和实践方面的帮助与支持,最终达到改善患者健康状况的目的[16]。 在本研究中特指同伴通过组织集体活动、线上交流等方式,提高糖尿病患者疾病管理 方面的理论知识水平,督促糖尿病患者坚持良好的饮食、运动、用药的行为习惯,从
而改善患者生存质量的方法。
1.3.5同伴
同伴是指患有相似疾病,具有相似经历的志愿者,是同伴支持的实施者。在本研 究中指病程较长,自我管理水平良好,生存质量较高,具有一定组织能力的糖尿病患 者,并作为小组长参与干预的实施。
1.3.6线上线下同伴支持模式
在本研究中是指将传统线下与通过微信平台给予同伴支持两者相结合,使患者在 日常生活中能够从同伴得到持续的疾病信息、情感等方面的支持。
1.4理论依据及概念架构
1.4.1理论依据
社会学习理论由美国著名社会心理学家阿尔波特•班杜拉(Albert Bandura)提出,该 理论认为个体认知、个体所处环境以及个体行为方式三者存在交互作用。榜样示范、 社会环境和个体认知在行为的形成和发展中起着重要作用,由个人的直接经验所学习 到的内容也可以通过在观察他人行为的基础上获得[15]。当人们在看到“榜样”坚持的 行为带来好的结果时,便会对自己也产生期待,相信别人能做到的,自己也能够通过 类似的努力得到自己想要的好结果[16]。
1.4.2概念架构
见图1.1。
 
图1.1 概念架构
1.5 研究路线
见图 1.2。
图1.2 技术路线图
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
第 2 章 研究对象和方法
2.1研究对象和方法
2.1.1研究性质
本研究为类实验性研究。
2.1.2研究对象的选取
本研究自2018年11月〜2019年3月纳入天马山社区卫生服务中心符合条件的2 型糖尿病患者作为研究对象。于2019年4月至2019年10月对选取的研究对象进行 为期6个月的干预。
2.1.3纳入标准
①社区卫生服务中心规范化管理的明确诊断为2型糖尿病的患者;
②近15天内随访空腹血糖>7mmol/L;
③45周岁W年龄W75周岁;
④具有完全认知和行为能力;
⑤有智能手机,会使用微信;
⑥自愿参加本研究并签署书面知情同意书。
2.1.4排除标准
①语言交流、认知障碍及严重精神疾病患者;
②患有心、脑、肾等严重并发症;
③正在参加其他课题研究的患者。
2.1.5退出标准
①因自身原因不愿意继续本研究的患者;
②研究期间迁出所在社区的患者;
③研究期间发生重大疾病或死亡的患者。
2.1.6研究对象样本量的计算
根据两样本均数比较所需样本量公式,取a=0.05, l-B=0.8,假定8/0=0.70, 经过计算得出每组需 33 名研究对象,但考虑在试验过程中可能出现的样本流失及其 他因素的影响,在原有样本量的基础上再扩大20%,最终样本量确定为80人,干预 组和对照组各40人。本研究共纳入研究对象80人,最终完成本研究所有数据资料收 集的研究对象共74人,失访率为7.5%。
2.1.7抽样及分组方法
从天马山社区卫生服务中心管理的四个社区中随机抽取两个社区,并通过抛硬币 的方法将其分为干预社区或对照社区,于2018年11月至2019年3月在横断面调查 的过程中纳入符合条件的研究对象。每个社区各40例。同时在干预社区内筛选符合 同伴招募标准的同伴6名。
2.2研究方法
2.2.1文献回顾及干预方案的设计
研究者在查阅近五年糖尿病自我管理及同伴支持相关文献的基础上,结合社区糖 尿病患者生活背景及社区卫生服务中心现有条件,经研究团队讨论后,初步制定线上 线下同伴支持干预的具体方案。
2.2.2专家咨询
将经讨论后初步制定的线上线下同伴支持干预方案分别发送给某三甲医院内分 泌科的一位主任医师、两位副主任医师以及科护士长,一位社区护士长,一位社区全 科医生,并邀请他们对初步制定的方案进行审查,提出改进建议。研究团队再根据专 家意见修改干预方案。
2.2.3预试验
从干预社区和对照社区中分别选取符合纳入标准的研究对象各5名,同伴组长1 名。对照组进行为期1个月的社区常规护理,干预组在社区常规照护的基础上给予1 个月的线上线下同伴支持。针对在干预中发现以及患者反馈的相关问题,研究团队再 次对干预方案进行修改与完善。
2.2.4干预前准备
2.2.4.1线上线下同伴支持干预团队的建立
干预团队由社区医师、护士、营养师、心理咨询师及研究者本人组成。
2.2.4.2同伴组长的招募
根据同伴支持的性质,将干预组按患者年龄、性别、居住地点等因素,将干预组 分为6个小组,因此一共需要招募6个同伴作为小组长。同伴组长招募标准:(1) 明确诊断为2型糖尿病,病史5年以上;(2)目前血糖控制良好(近三个月随访资 料空腹血糖均<7mmol/L) ; (3)初中以上文化程度,熟练使用微信;(4)为人热情, 具有一定的组织管理能力和较强的沟通交流能力;(5)自我管理水平较好,生活质 量较高(DSQL得分<40分);(6)有时间、精力,并愿意承担同伴支持组长的工作。
2.2.4.3同伴的培训
由研究团队对筛选的6名同伴进行为期三天培训,每天培训时长为1〜2小时。 培训内容:(1)同伴支持的目的和意义,组长在整个过程中担任的角色及工作内容;
(2)糖尿病基本知识强化包括饮食、运动、药物治疗和病情监测等;(3)糖尿病常 见急慢性并发症的危害及防治;(4)每次培训结束时对同伴进行答疑解惑,确保同 伴掌握培训内容。
2.2.4.4同伴的考核
第三天培训结束后,采用Fitzgerald等编制的糖尿病知识问卷[35]对6名同伴进行 考核,得分在80 分以上者为考核通过,即可以作为同伴组长参与干预的实施。该问 卷经汉化后,Cronbach'a系数为0.8[36]。
2.2.4.5同伴-患者小组的成立
由研究者提前1〜3天打电话通知同伴组长及干预组患者到社区卫生服务中心的 健康宣教室集合。集合当天由研究者将同伴组长和患者分组,并安排同组研究对象坐 在一起,协助同伴组长与组员、组员与组员之间相互熟悉。将事先打印好的分组名单 和联系方式发给所有同伴组长和研究对象,协助小组长建立小组微信群组,并将小组 成员邀请入群。每人配发纸质笔记本和笔用以记录自我管理行为包括饮食、运动、用 药、血糖监测等。
2.2.5干预实施细则
2.2.5.1对照组
对照组患者入组后,接受社区卫生服务中心的常规治疗和护理。包括每月一次健 康教育讲座及每半月一次的电话随访。讲座内容包括:(1)糖尿病的饮食治疗;(2) 糖尿病的运动治疗;(3)糖尿病的口服药治疗;(4)糖尿病的胰岛素治疗;(5) 血糖监测的原则和方法;(6)各种并发症的危害和防治。电话随访包括询问患者症 状、饮食及运动情况、用药依从性等生活整体近况,并对患者近阶段存在的问题进行 指导。
2.2.5.2干预组
干预组除接受与对照组相同的社区常规照护外,同时参加为期6个月的线上线下 相结合的同伴支持;
线下干预内容包括:
同伴组长每两周组织开展一次小组线下集体活动,时间、地点不限,持续时间一 般为60〜90分钟,每次集体活动围绕某个主题开展,其中每次主题由同伴根据组员 整体情况从研究团队给出的十二个主题中挑选,同伴在主题交流中嵌入十二主题的主 要内容,每次活动至少有一名医护人员参与,如同伴组长在信息传递时出现错误,则 在活动接近尾声时予以纠正。在干预期间也有同伴组长根据组员情况,在与组员们商 量后为自己小组制定新的活动主题,并将该主题与内容告知研究团队,由研究团队讨 论认为可行并提出改进建议后,组长根据优化后的主题内容进行线下组内活动的组 织;
十二主题及同伴在主题交流中应嵌入的基本内容概括如下:
(1)“糖尿病自我管理”:
a.首先应认识到饮食、运动、情绪、睡眠及用药等多种因素都可对血糖产生影响, 因此糖尿病的管理是一个综合的过程,若要长期稳定控制病情,需要具备良好的 自我管理能力;
b.同伴在日常生活中进行自我管理包括的内容(从饮食、运动、用药、自我监测、 足部护理这几个方面来分享);
c.鼓励组员,使组员知道糖尿病虽然是慢性终身性的,但是通过提高自我管理水 平和技能,是可以做到稳定控制的。
(2)“饮食控制小技巧”:
a.饮食以清淡为主,少油少脂,少食多餐,烹饪方式尽量选择清蒸、炖、水煮等, 坚持控制每日总热量的摄入,并注意营养素的合理分配(碳水化合物约占 50%〜
60%,蛋白质约占10%〜15%,脂肪约占20%〜30%,可每日摄入膳食纤维20〜30g);
b.少吃各种甜食,如糖、糕点、含糖饮料等,超重者忌吃油炸、油煎食物,少吃含 胆固醇多的食物,炒菜宜用植物油;
C.进食小技巧:比如在应酬、聚会等避免不了高油高脂饮食的情况下,尽量吃盘中 食物顶端的菜,不要吃菜盘底端的菜,以减少油脂摄入;若想减少热量摄入却容易 饿,则可以在用餐时先吃热量较少的蔬菜,以产生饱腹感从而限制主食的摄入。
3)“烹饪交流”:
a.该线下活动在同伴或组员家里进行,同伴组织大家一起选择、准备要烹饪的食 物,并分工合作,由同伴烹饪或组员在同伴指导下进行烹饪;
b.在烹饪过程中组员观察油、盐的用量,从而使组员对油盐的用量有更清晰的概 念。
4)“坚持合理运动”:
a.使组员认识到合理运动不仅可以预防糖尿病并发症的发生,也可以改善糖尿病 的发展和预后;
b.不宜空腹运动,应在饭后(从第一口饭算起)1〜2小时开始运动,每次运动持 续时间约为30〜60分钟,包括运动前做准备活动的时间和运动后做恢复整理的时 间,每周至少应坚持3〜4次中低强度的运动;
C. 舒缓运动为宜,可根据自身喜好选择运动方式如散步、慢跑、八段锦、太极拳、 跳舞等,不宜做剧烈运动;
d.运动强度可根据自身感觉来掌握,即周身发热、微微出汗,而不是大汗淋漓;
e.外出运动时携带糖果和便携血糖仪,发生低血糖时食用糖果。
5)“自我监测血糖”:
a.使组员明确自我监测血糖的重要性,血糖监测能够评估治疗有效性,同时也是 指导饮食、运动和药物方案调整的依据;
b.监测血糖的时间点包括餐前、餐后2h、睡前、夜间,具体时间根据医嘱和个体 差异而定;
c.应轮换采血部位,为减轻疼痛程度,应在手指侧面采血,而不是在指尖或指腹 采血,采血针要丢弃在指定的专用容器中,防止扎伤;
6)“监测并发症”:
a.血糖长期控制不佳可能导致心、脑、肾、眼等多脏器损害;
b.应根据自身情况和疾病状态遵医嘱进行复查以检测并发症;
b.依据《糖尿病患者护理及教育指南》,糖尿病患者应每2〜3月测糖化血红蛋白,
每6~12月查肝肾功能、血脂、眼底,每12个月进行一次心电图和下肢检查;
7)“用药依从性及胰岛素使用注意事项”
a.该主题开始前同伴提前通知研究团队,研究团队需有1〜2名医务人员全程参与;
b.强调遵医嘱用药的必要性,要清楚用药时间及药的用法、用量,如果不清楚, 一定要主动咨询医务人员;
c.每天服药的时间和间隔尽可能固定,服药期间要做好血糖监测和记录;
d.使用胰岛素治疗的组员要注意根据胰岛素的起效时间按时进餐,胰岛素注射部 位应轮换,针头应一次性使用,使用过的针头要丢弃在专门的容器中;
e.医务人员进行药物治疗和胰岛素治疗的补充说明,解答组员们提出的专业相关 问题。
8)“足部日常护理”
a.强调糖尿病足的严重性和足部日常护理中的重要性;
b.穿柔软的袜子和大小合适、舒适的鞋子;
c.洗脚要用温水,洗完脚用柔软吸水的毛巾轻轻擦干,干燥的皮肤应使用润滑乳 液或营养霜;
d.冬天不要用电热毯、加热器烘脚,防止烫伤,若要使用热水袋则应用厚毛巾包 裹后再使用,不能直接接触皮肤;
e.养成每天检查足部的好习惯,检查内容包括色泽、温度、有无擦伤、裂伤、鸡 眼、水疱或皲裂等异常情况,出现异常时要及时请教医生或糖尿病专科护士;
9)“保持良好睡眠”:
a.失眠、早醒会使血糖升高,因此保持良好的睡眠质量是有必要的;
b.规律作息,定时上床,午睡要适度,不宜太久;
c.睡前半小时不再用脑,使自己内心平静,可以选择在安宁的环境中听听柔和的 音乐;
10)“保持健康好心情”:
a.要以良好的心态和坚强的毅力与糖尿病打持久战,终生控制等于它就等于战胜 它,使自己能像正常人一样生活,不让家属受累,减轻社会负担;
b.了解自己的健康状况并积极学习医学知识,只有对糖尿病有了正确的认识,才 能以良好的心态和坚强的毅力和它打持久战;
C.保持心情舒畅,学会排解烦恼,主动寻求社会支持,可以向同伴或小组成员倾
诉内心的烦闷,也可以通过转移注意力如看电视或其他自己感兴趣的事情;
(11)“如何获取糖尿病知识”:
a.可以从医院寻求专业的糖尿病教育与指导,有的医院开设有糖尿病健康教育门 诊及定期的健康教育讲座;
b.可以签约社区卫生服务中心的“家庭医生”项目,积极参与社区针对慢性病的 团队式管理;
c.可以认真阅读1〜2本权威性、科学性强的糖尿病科普杂志或书籍,通过阅读并 结合自身实际情况进行分析,学习有关知识,如饮食、运动和药物治疗等。
(12)“集体总结”:
a.作为最后一次主题活动,不再是同伴分享为主,而是以组员间的交流为主;
b.回顾参与同伴支持小组以来的经历与感想,自己在疾病管理方面的变化,是否 对自己产生影响等;
c.彼此分享在参与同伴支持过程中学习到的知识及应用效果,以及自己在疾病管 理中总结的经验,相互鼓励,给自己制定一个远期目标。
d.鼓励所有组员对本研究的线下干预做出整体评价,并提出认为需要改进的地方, 同伴做好相关记录工作。
一次线下主题活动包含的步骤有:
(1)依据社会学习理论,同伴组长作为“榜样”与组员分享主题相关的自己的 经验与感受(以主题“饮食控制小技巧”为例,同伴组长首先与组员们分享在得知自 己患糖尿病之前,自己的日常饮食内容与习惯是怎样的,在确诊2型糖尿病之后,自 己的饮食结构做了哪些调整,这些调整对于血糖控制有怎样的影响,之后又是如何不 断学习相关知识来不断改进自己的饮食内容与习惯,从而最后达到稳定控制病情的, 对疾病的成功管理给自己带来哪些好处等等)。
(2)同伴组长鼓励组员说出自己在该方面遇到的困难,并引导大家讨论解决该 问题的办法,尽量使每个组员都参与进来。
(3)讨论结束后同伴组长进行总结,并帮助组员设定近期小目标,做好相关记 录工作。
每次活动结束后同伴组长将活动中遇到的问题反馈给研究团队。研究团队答复后 组长通过将问题的解决办法通过线上微信群组告知小组成员。
其他活动由同伴在组内自由组织,如相约买菜、家庭访视、散步等。 线上干预内容包括:
(1) 研究者建立一个名为“同伴组长学习群”的微信群组,将课题团队的成员 以及6名同伴组长邀请入组,课题团队成员每天向群组内推送1〜2条糖尿病相关信 息(比如糖尿病国内外最新发展、最新趋势,以及疾病治疗的新理论、新技术和新方 法; 疾病的自我监测,如何正确用药,如何预防感染和并发症,紧急情况处理; 合理 饮食,合理运动,如何进行安全保护,防止自伤和意外受伤等等)。
(2) 同伴组长从“同伴组长学习群”里推送的信息中,每周挑选3〜4条转发至 各自的小组群内,并引导大家在微信群内发表对推送内容的看法,表达形式有组员根 据自身便利情况自行选择,可以是文字、语音、语音通话或视频通话的形式。
(3) 同伴组长不定期将自己的用餐内容、运动、血糖检测结果等拍摄成图片或 小视频的方式分享到群里,每周至少分享2次,并鼓励大家在群组里分享自己的饮食、 运动等,营造坚持良好生活习惯的群组氛围。
(4) 每周末组长引导并督促组员在微信小组内分享自己一周来的饮食、运动、 用药、血糖监测等记录情况,并督导组员坚持相对健康的生活方式。
2.3干预效果的评价指标
2.3.1干预评价工具
2.3.1.1 一般资料调查表
由研究者查阅文献并咨询专家意见后自行设计,包括年龄、性别、文化程度、职 业、经济状况、医保类型、病程长短、治疗方式、社交情况、获取疾病知识的途径等 。
2.3.1.2糖尿病患者自我管理知识、态度、行为评价简化量表
中国CDC慢性非传染性疾病预防控制中心于2008年研制了《糖尿病患者自我管 理 KAB 评价量表》[37],此量表具有良好的信度和效度,可以用以全面评价糖尿病患 者自我管理水平,但此量表共有 98 个条目,使用起来费时较长,为了提升该量表的 使用效率,使其更适用于实际卫生服务工作,王永绢 [32]等人将该量表简化,最终形成 42 个核心条目,知识、态度、行为 3个分量表,共 7个维度,以理论值范围的上27% 与下27%为界,将得分分为良、中、差3个水平。预试验测得该量表的Cronbach's a 系数为0.83,知识、态度、行为3个分量表的Cronbach's a系数分别为0.86、0.78、
0.78,表明该量表具有良好的信度和效度。
2.3.1.3糖尿病患者生存质量特异性量表
该量表由我国学者周凤琼[33]等人设计,共27 个条目,是目前国内比较公认的、 常用的糖尿病生活质量量表,包含生理功能、心理功能、社会关系、治疗方面4 个维 度,量表中每个条目按“根本没有、偶尔有、有(约一般时间)、经常有、总是有”分 别赋予1~5分,总分值为27〜135,总得分划分为三个等级,>80分表示生活质量较低, 40〜80分表示生活质量中等,<40分表示患者生活质量较高,预试验测得其Cronbach's a 系数为0.90。
2.3.1.4BMI、FBG测量工具
(1)华聚DHM-200:用于测量研究对象BMI; (2)鱼跃590:用于测量研究对
象 FBG。
2.3.2干预评价指标
BMI、FBG、糖尿病患者自我管理知识、态度、行为评价简化量表得分、糖尿病 患者生存质量特异性量表得分。
2.3.3干预评价时间
干预3个月末、干预6个月末。
2.4数据收集、录入与分析
为防止由于收集资料的人员不同引起的信息偏倚,本研究资料的发放与收集由 2 名不知晓患者分组情况的研究生完成,每次资料收集前对问卷指导语进行统一,在收 集过程中对有填写困难的患者,由调查者进行逐项解释并以中立语气询问后代为填 写。
录入数据时,采用双人录入的形式进行核对。使用 SPSS 22.0进行统计学分析, 以 P<0.05 为差异有统计学意义。运用均数±标准差、构成比或频数进行统计描述。 干预前后两组患者的一般人口学资料、BMI、FBG、糖尿病患者自我管理知识、态度、 行为得分、糖尿病患者特异性生存质量得分采用/检验、方差分析、x2检验、重复测 量方差分析或Mann-Whitney U检验进行统计分析。
2.5质量控制
(1)同伴干预中小组集体活动的质量:研究者与社区医务人员在每个月内至少 全程参与各小组集体活动一次 。
(2) 干预组中通过网络进行同伴支持的质量:在“同伴组长学习群”中随时解 答同伴提出的疑惑与问题。研究者定期随访干预组研究对象,询问通过网络组内交流 的情况及组长的督导情况。
(3) 同伴向患者传递信息的质量:同伴(组长)在接受培训后,给予考核,合 格者即可参与干预的实施。每月底研究者组织所有组长进行集体总结和知识更新。
(4) 同伴与患者依从性:研究团队的人员不定期在线下活动中通过知识竞答形 式发放实用小礼品,对于全程完成干预的同伴给予每人100元的流量补贴。
2.6伦理学考虑
本课题在研究开始前通过经南华大学伦理委员会审查批准,且在研究过程中严格 遵循《赫尔辛基宣言》所涉及的各项医学伦理学的原则。
本研究以患者自愿为基本原则,充分保障患者的知情同意权。
第 3 章 结果
本研究共纳入符合标准的研究对象80例。对照组和干预组各40例。分别于干预
前、干预3个月末、干预6个月末完成对研究对象的问卷调查和生理指标测量。
在研究过程中,对照组有2例因迁出所在社区,共失访2例;干预组有1例迁出 所在社区,1例因病情变化接受住院治疗而被剔除,2例自动退出,共失访4例。最 终共有74例研究对象完成全部资料的收集,其中对照组38例,干预组36例。
3.1同伴基本情况
3.1.1同伴一般资料
同伴的一般人口学资料、以及在本研究中用到的评价指标对同伴进行测量。结果
见表1。
表1同伴一般资料(n=6)
项目 均数(X 士 S)/人数(人)
年龄(岁, 63.50±2.59
病程(年,x 士 S) 10.00±2.37
性别 2
4
文化程度
初中 2
高中或中专 3
大专及以上 1
治疗方式 注射胰岛素 2
口服降糖药 3
降糖药+胰岛素 1
BMI(kg/m2) 23.15±1.26
FBG(mmol/L) 5.89±0.28
自我管理知识、态度、行为得分 36.13±1.75
(分,X 士 S) 知识分量表 18.67±1.21
态度分量表 4.93±0.10
行为分量表 12.67±0.67
生存质量得分(分,X 士 S) 40.0±3.35
 
3.1.2同伴的培训与考核情况
 
本研究招募符合标准的同伴共6名,干预前完成对同伴的培训,并采用糖尿病知
识问卷于培训前、培训后分别对同伴进行考核。培训前后同伴的达标率见表2。
表2培训前后同伴考核情况(n=6)
项目 培训前 人数(%) 培训后 人数(%)
糖尿病知识问卷达标率 4(67%) 6(100%)
3.2 研究对象的一般资料比较
干预前两组研究对象的年龄、性别、 文化程度、家庭年收入、病程、 治疗方式、
其他疾病情况对比均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。详情见表3
表3 研究对象的一般资料比较(百分比,%)
项目 对照组 干预组 t/x2/Z P值
(n=38) (n=36)
年龄(岁) 60.47±6.98 59.31±6.31 0.754a 0.453
性别(人数) 0.260b 0.610
17(44.7) 14(38.9)
21(55.3) 22(61.1)
文化程度(人数) -0.303c 0.762
小学 8(21.1) 8(22.2)
初中 12(31.6) 14(38.9)
高中或中专 11(28.9) 6(16.7)
大专及以上 7(18.4) 8(22.2)
家庭年收入(人数) -0.15c 0.881
0〜3 万 5(13.2) 4(11.1)
4〜5 万 10(26.3) 11(30.6)
6〜10万 17(44.7) 16(44.4)
10万以上 6(15.8) 5(13.9)
病程(年) 2.26±1.06 2.03±0.94 1.010a 0.316
治疗方式(人数) 2.079b 0.556
注射胰岛素 12(31.6) 16(44.4)
口服降糖药 14(36.8) 11(30.6)
降糖药+胰岛素 11(29.0) 9(25.0)
饮食控制与体育锻炼 1(2.6) 0(0.0)
有无其他疾病(人数)
14(36.9) 14(38.8) 2.720b 0.437
合并疾病 20(52.6) 18(50.0)
并发症 4(10.5) 2(5.6)
合并疾病+并发症 0(0.0) 2(5.6)
BMI(kg/m2) 24.63±2.84 24.33±3.06 0.430a 0.668
FBG(mmol/L) 7.90±0.63 7.84±0.51 0.283a 0.778
注:a为t值,b为x2值,c为Z值。
3.3干预前研究对象自我管理、生存质量、生理指标情况
3.3.1干预前研究对象自我管理知识、态度、行为水平
干预前研究对象自我管理知识、态度、行为总分均分为(24.12士3.10)分,整体 处于中等水平。其中知识分量表均分为(11.24士2.59)分,处于中等水平;态度分量 表均分为(4.13士0.70)分,处于较高水平;行为分量表均分为(8.75士1.67)分,处于 中低水平。详情见表 4。
表4研究对象干预前自我管理知识、态度、行为得分情况(n=74)
项目 理论值范围
(分) 实际得分 (分,X 士 S) 得分率 (%)
知识分量表 0〜22 11.24士2.59 51.10%
用药 0〜1 0.86±0.34 86.00%
饮食 0〜2 1.66±0.53 83.00%
运动 0〜2 1.41±0.64 70.50%
低血糖防治 0〜5 2.50士1.16 50.00%
血糖血压监测 0〜3 1.50士0.73 50.00%
基础知识 0〜9 3.31士1.50 36.78%
态度分量表 1〜5 4.13士0.70 78.25%
遵医嘱用药 0.2〜1 0.87士0.15 83.75%
饮食 0.2〜1 0.86士0.15 83.50%
血糖监测 0.2〜1 0.82士0.17 77.50%
健康教育 0.2〜1 0.79士0.19 73.75%
运动 0.2〜1 0.78士0.17 72.50%
行为分量表 2.4〜15 8.75士1.67 50.40%
遵医嘱用药 0.2〜1 0.83士0.20 78.75%
并发症检测 0〜3 1.82士1.20 60.67%
运动 0.2〜1 0.66士0.20 57.50%
饮食 0.6〜3 1.89士0.52 53.75%
血糖血压监测 0.6〜3 1.56士0.37 40.00%
足部护理 0.6〜3 1.54士0.47 39.17%
预防低血糖 0.2〜1 0.45士0.27 31.25%
总分 3.4〜42 24.12士3.10 53.68%
 
3.3.2干预前研究对象生存质量情况
干预前研究对象生存质量均分为(60.61士10.42)分,处于中等水平。其中治疗维 度得分最好,心理功能维度得分较差。见表5。
项目 理论值范围
(分,x 士 s) 实际得分
(分,x 士 s) 得分率(%)
生理功能 12 〜60 25.46±6.33 28.04%
心理功能 8〜40 21.47±4.64 42.09%
社会关系 4〜20 8.47±1.99 27.93%
治疗 3〜15 5.27±1.31 18.92%
总分 27〜135 60.61±10.42 31.12%
 
3.3.2干预前研究对象生理指标情况
干预前研究对象BMI% (24.39±3.01) kg/m2,平均FBG值为(7.87±0.57) mmol/L。
3.4干预前后两组患者自我管理知识、态度、行为得分比较
3.4.1两组患者自我管理知识、态度、行为干预前后得分比较
干预前两组患者自我管理知识、态度、行为得分均无统计学意义(P>0.05)。干 预3个月、干预6个月时,干预组自我管理知识、自我管理行为得分均高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05),两组患者自我管理态度得分无显著差异(P>0.05)。 两组患者干预前后整体得分情况见表6。
表6 干预前后自我管理知识、态度、行为得分比较
项目 干预时间 对照组
(分,x 士 s)
(n=38) 干预组
(分,x 士 s)
(n=36) t值 P值
知识分量表 干预前 11.21±2.57 11.28±2.65 -0.111 0.912
干预3个月 11.18±2.38 13.58±2.85 -3.936 * *
0.000**
干预6个月 11.34±2.42 14.67±2.75 -5.521 * *
0.000**
态度分量表 干预前 4.09±0.63 4.17±0.78 -0.437 0.664
干预3个月 4.26±0.42 4.21±0.66 0.322 0.748
干预6个月 4.36±0.38 4.32±0.47 0.358 0.722
行为分量表 干预前 8.68±1.85 8.83±1.47 -0.382 0.704
干预3个月 8.79±1.35 9.91±1.26 -3.682 * *
0.000**
干预6个月 8.85±1.34 10.26±1.19 -4.750 * *
0.000**
总分 干预前 23.98±3.45 24.27±2.72 -0.398 0.692
干预3个月 24.52±3.01 27.46±3.47 -3.890 **
0.000**
干预6个月 24.29±3.04 28.06±3.14 -5.228 * *
0.000**
注:*为 P<0.05, **为 P<0.01。
3.4.1.1 自我管理知识各维度得分比较
 
干预前各维度得分差异无统计学意义(P>0.05);干预3个月时,干预组基础知
识、饮食、运动、低血糖防治得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);干预
 
6 个月时,干预组基础知识、饮食、运动、血糖血压监测、低血糖防治知识得分均明
显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。
表7 干预前后两组患者自我管理知识得分比较
维度 干预时间 对照组
(分,X 士 S)
(n=38) 干预组
(分, X 士 S)
(n=36) t P
基础知识 干预前 3.32±1.49 3.31±1.53 0.29 0.977
干预 3 个月 3.45±1.55 4.22±1.77 -2.001 0.049*
干预 6 个月 3.47±1.50 4.75±1.61 -3.528 0.001**
饮食 干预前 1.68±0.53 1.64±0.54 0.365 0.716
干预 3 个月 1.66±0.58 1.89±0.32 -2.100 0.039*
干预 6 个月 1.68±0.47 1.94±0.23 -2.988 0.004**
运动 干预前 1.32±0.70 1.50±0.56 -1.243 0.218
干预 3 个月 1.37±0.63 1.69±0.47 -2.509 0.014*
干预 6 个月 1.34±0.63 1.75±0.44 -3.224 0.002**
药物 干预前 0.89±0.31 0.83±0.38 0.765 0.447
干预 3 个月 0.89±0.31 0.94±0.23 -0.776 0.441
干预 6 个月 0.95±0.23 0.97±0.17 -0.536 0.594
血糖血压监测 干预前 1.45±0.83 1.56±0.61 -0.638 0.526
干预 3 个月 1.39±0.80 1.69±0.62 -1.804 0.075
干预 6 个月 1.42±0.76 2.00±0.63 -3.557 **
0.001**
低血糖防治 干预前 2.55±1.33 2.44±0.97 0.398 0.692
干预 3 个月 2.42±1.15 3.14±0.87 -3.013 **
0.004**
干预 6 个月 2.47±1.16 3.25±0.73 -3.429 **
0.001**
注:*为P<0.05,**为P<0.01。
3.4.1.2 自我管理态度各维度得分比较
 
干预前、干预 3 个月时、干预 6 个月时两组患者各维度得分比较无显著性差异
(P>0.05)。见表 8。
表8 干预前后两组患者自我管理态度分问卷得分比较
维度 干预时间 对照组
(分, X 士 S)
(n=38) 干预组
(分, X 士 S)
(n=36) t P
健康教育态度 干预前 0.78±0.20 0.81±0.18 -0.480 0.633
干预 3 个月 0.82±0.16 0.80±0.18 0.404 0.687
干预 6 个月 0.82±0.16 0.83±0.13 -0.350 0.727
饮食态度 干预前 0.84±0.14 0.88±0.16 -0.883 0.380
干预 3 个月 0.88±0.11 0.89±0.13 -0.364 0.717
干预 6 个月 0.91±0.11 0.91±0.11 -0.226 0.822
运动态度 干预前 0.78±0.16 0.79±0.18 -0.253 0.801
干预 3 个月 0.83±0.10 0.78±0.17 1.471 0.146
干预 6 个 0.85±0.11 0.82±0.15 1.029 0.307
 
 
维度 干预时间 对照组
(分,x 士 s)
(n=38) 干预组
(分,x 士 s)
(n=36) t值 P值
遵医嘱用药态度 干预前 0.87±0.12 0.88±0.17 -0.237 0.786
干预3个月 0.88±0.10 0.89±0.15 -0.161 0.873
干预6个月 0.88±0.11 0.91±0.12 -0.996 0.323
血糖监测态度 干预前 0.83±0.16 0.84±0.15 0.102 0.919
干预3个月 0.84±0.15 0.83±0.18 0.092 0.927
干预6个月 0.91±0.10 0.86±0.13 1.607 0.112
 
3.4.1.3 自我管理行为各维度得分比较
干预前两组患者各维度均无显著性差异(P>0.05);干预3个月末、干预6个月末, 干预组饮食控制、运动坚持、预防低血糖、足部护理、血糖血压监测行为得分均高于 对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表9。
表9 干预前后两组患者自我管理行为得分比较
维度 干预时间 对照组
(分, x 士 s)
(n=38) 干预组
(分, x 士 s)
(n=36) t值 P值
饮食控制 干预前 1.91±0.56 1.87±0.47 0.273 0785
干预3个月 1.95±0.48 2.16±0.32 -2.201 0.031*
干预6个月 1.94±0.49 2.27±0.31 -3.453 0.001**
运动坚持 干预前 0.66±0.23 0.66±0.18 0.160 0.874
干预3个月 0.68±0.18 0.76±0.13 -2.241 0.028*
干预6个月 0.70±0.18 0.84±0.12 -3.950 0.000**
预防低血糖 干预前 0.45±0.25 0.46±0.29 -0.047 0.963
干预3个月 0.46±0.20 0.59±0.22 -2.563 0.012*
干越6个月 0.46±0.18 0.61±0.21 -3.348 0.001**
足部护理 干预前 1.53±0.47 1.54±0.48 -0.066 0.947
干预3个月 1.56±0.36 1.79±0.47 -2.438 0.017*
干预6个月 1.53±0.39 1.85±0.50 -3.114 0.003**
遵医嘱用药 干预前 0.84±0.19 0.82±0.21 0.428 0.670
干预3个月 0.84±0.19 0.88±0.19 -0.947 0.347
干预6个月 0.85±0.20 0.88±0.18 -0.452 0.653
血糖血压监测 干预前 1.57±0.36 1.54±0.38 0.405 0.687
干预3个月 1.51±0.43 1.72±0.34 -2.350 0.021*
干预6个月 1.55±0.45 1.86±0.32 -3.384 0.001**
并发症检测 干预前 1.71±1.16 1.94±1.24 -0.838 0.405
干预3个月 1.79±1.07 2.00±1.15 -0.817 0.416
干预6个月 1.82±1.09 1.94±1.09 -0.507 0.613
注:*为 P<0.05, **为 P<0.01。
3.4.2两组患者自我管理知识、态度、行为得分重复测量方差分析
对两组患者在各时间点的自我管理知识、态度、行为得分进行重复测量方差分析 “组间因素”指干预方法的不同,“组内因素”即干预时间(干预前、干预3个月时 干预6个月时),结果显示:(1)两组患者的自我管理知识、行为得分及总分均存 在组间效应,差异有统计学意义(P<0.05);(2)两组患者的知识、态度、行为得 分及总分受干预时间影响(P<0.05);(3 )两组患者的自我管理知识、行为及总分 在干预时间和干预方法上存在交互作用。详情见表10。
表10 两组患者自我管理知识、态度、行为得分重复测量方差分析
项目 组间因素 组内因素 交互作用
F P F P F P
知识分量表 11.409 0.001** 52.249 0.000** 46.171 0.000**
用药 0.006 0.938 5.851 0.004** 2.151 0.120
饮食 2.648 0.108 4.967 0.008** 5.644 0.004**
运动 6.004 0.017* 5.729 0.004** 3.185 0.044*
低血糖防治 4.08 0.047* 11.620 0.000** 19.573 0.000**
血糖血压监测 4.729 0.033* 6.867 0.001** 7.897 0.001**
基础知识 3.882 0.053 28.590 0.000** 18.155 0.000**
态度分量表 0.000 0.989 12.408 0.000** 1.152 0.319
遵医嘱用药 0.236 0.629 3.182 0.044* 0.722 0.488
饮食 0.315 0.576 11.784 0.000** 0.962 0.384
血糖监测 0.282 0.597 11.662 0.000** 1.609 0.204
健康教育 0.024 0.876 3.079 0.049* 1.587 0.208
运动 0.559 0.457 6.899 0.001** 2.656 0.074
行为分量表 9.330 0.003** 17.999 0.000** 11.243 0.000**
遵医嘱用药 0.105 0.746 4.842 0.009** 3.130 0.047*
运动 4.240 0.043* 19.220 0.000** 8.623 0.001*
饮食 4.108 0.046* 8.569 0.002** 5.681 0.004**
并发症检测 0.586 0.446 0.459 0.633 0.280 0.756
足部护理 4.288 0.042* 7.829 0.002** 7.228 0.003**
血糖血压监测 4.510 0.037* 7.181 0.001** 9.787 0.000**
预防低血糖 4.045 0.048* 8.308 0.000** 6.815 0.001**
总分 11.282 0.001** 60.029 0.000** 38.563 0.000**
注:*为 P<0.05,**为 P<0.01。
 
3.5干预前后两组患者生存质量比较
3.5.1两组患者各时点生存质量比较
干预前两组患者生存质量各维度得分差异无统计学意义(P>0.05);干预3个月 时,干预组心理功能、社会关系得分及生存质量总分低于对照组,差异有统计学意义
(P<0.05) ;干预6个月时,干预组心理功能、社会关系得分及生存质量总分明显均 低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。具体得分情况见表11。
表11 干预前后两组患者生存质量得分比较
项目 干预时间 对照组
(分, x 士 s)
(n=38) 干预组
(分, x 士 s)
(n=36) t值 P值
生理功能 干预前 25.50±6.36 25.42±6.38 0.056 0.955
干预3个月 26.05±5.95 24.69±6.23 0.960 0.340
干预6个月 26.21±6.14 23.55±6.44 1.815 0.074
心理功能 干预前 21.45±5.07 21.50±4.22 -0.048 0.926
干预3个月 22.11±5.32 19.47±4.13 2.369 *
0.021*
干预6个月 22.50±4.97 18.75±3.78 3.638 * *
0.001**
社会关系 干预前 8.45±2.09 8.50±1.92 -0.113 0.911
干预3个月 8.32±1.90 7.31±1.85 2.313 *
0.024*
干预6个月 8.37±1.88 6.22±1.31 5.665 * *
0.000**
治疗 干预前 5.29±1.49 5.25±1.11 0.129 0.898
干预3个月 5.24±1.28 4.89±1.28 1.167 0.247
干预6个月 5.16±1.13 4.86±1.27 1.065 0.290
总分 干预前 60.55±10.80 60.67±10.16 -0.047 0.963
干预3个月 61.63±10.63 56.36±9.26 2.268 *
0.026*
干预6个月 62.23±10.55 53.39±9.01 3.868 * *
0.000**
注:*为P<0.05, **为P<0.01。
3.5.2两组患者生存质量重复测量方差分析 重复测量方差分析结果显示:(1)对照组与干预组之间心理功能、社会关系得分、 生存质量总分有显著组间差异(P<0.05) ; (2)两组患者的生存质量及各维度得分
受时间影响(P<0.05) ; (3)两组患者的生理功能、心理功能、社会关系及生存质
量总分在干预时间和干预方法上存在交互作用(P<0.05)。见表12。
表12 两组患者生存质量重复测量方差分析
项目 组间因素 组内因素 交互作用
F P F P F P
生理功能 0.907 0.344 4.544 *
0.012* 19.472 **
0.000**
心理功能 4.107 *
0.046* 7.096 **
0.001** 33.434 **
0.000**
社会关系 7.143 *
0.009* 27.281 **
0.000** 23.633 **
0.000**
治疗 0.694 0.408 4.286 *
0.016* 1.550 0.216
总分 4.091 *
0.047* 25.762 **
0.000** 66.505 **
0.000**
注:*为 P<0.05, **为 P<0.01。
 
3.6两组患者干预前后生理指标比较
3.6.1两组患者干预前后生理指标比较
 
干预前、干预3个月时两组患者BMI、FBG值均无显著性差异(P>0.05),干预6 个月时干预组BMI、FBG均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表13。
表13 两组患者干预前后生理指标比较
指标 干预时间 对照组
(n=38) 干预组
(n=36) t值 P
BMI 干预前 24.63±2.84 24.33±3.06 0.430 0.668
(kg/m2) 干预 3 个月 24.52±2.62 23.73±2.72 1.281 0.204
干预 6 个月 24.72±2.55 23.02±2.21 3.060 0.003**
FBG 干预前 7.90±0.63 7.84±0.51 0.283 0.778
(mmol/L) 干预 3 个月 7.82±0.53 7.61±0.41 1.770 0.081
干预 6 个月 7.74±0.57 7.30±0.39 4.092 * *
0.000**
注:*为P<0.05,**为P<0.01。
 
3.6.2两组患者生理指标重复测量方差分析
两组患者FBG存在组间差异,差异有统计学意义(P<0.05),而BMI无显著组间 差异(P>0.05);患者BMI、FBG均随干预时间变化(P<0.05);患者BMI、FBG在 干预时间和干预方法上存在交互作用(P<0.05)。详情见表14。
表14 两组患者生理指标重复测量方差分析
指标 组间因素 组内因素 交互作用
F P F P F P
BMI 2.321 0.132 16.980 0.000** 22.930 0.000**
FBG 4.192 0.044* 22.994 0.000** 40.650 0.000**
注:*为 P<0.05,**为 P<0.01。
 
3.7对照组患者干预前后各评价指标比较
对对照组患者的各评价指标数据采用Bonferroni校正法进行各干预时点的两两比 较,以P<0.0167为有统计学意义(0.05/3=0.0167)。
3.7.1对照组患者干预前后自我管理知识、态度、行为得分比较
对照组患者干预3个月、6个月时与干预前相比均无显著性差异(P>0.0167)。见 表 15。
表15 对照组患者干预前后自我管理知识、态度、行为得分比较
项目 S1—S2 S1—S3 S2—S3
t P t P t P
知识分量表 0.046 0.963 -0.230 0.819 -0.287 0.775
用药 0.000 1.000 -0.844 0.402 -0.844 0.402
饮食 0.207 0.837 0.000 1.000 -0.217 0.829
运动 0.343 0.732 -0.172 0.864 0.182 0.856
低血糖防治 0.461 0.646 0.276 0.783 -0.199 0.843
血糖血压监测 0.283 0.776 0.144 0.886 -0.148 0.883
 
项目 S1—S2 S1—S3 S2—S3
t P t P t P
基础知识 -0.377 0.708 -0.460 0.647 -0.075 0.940
态度分量表 -1.327 0.189 -1.127 0.264 0.282 0.779
遵医嘱用药 -0.634 0.528 -0.607 0.546 0.000 1.000
饮食 -1.302 0.197 -0.704 0.484 0.583 0.562
血糖监测 -0.297 0.767 0.958 0.341 -0.682 0.498
健康教育 -0.767 0.445 -0.755 0.453 0.000 1.000
运动 -1.727 0.088 -0.839 0.404 1.102 0.274
行为分量表 0.298 0.767 -0.469 0.641 -0.205 0.838
遵医嘱用药 0.000 1.000 -0.353 0.725 -0.359 0.721
并发症检测 -0.308 0.759 -0.408 0.684 -0.106 0.916
运动 -0.337 0.737 -0.784 0.436 -0.516 0.608
饮食 -0.352 0.726 -0.305 0.761 0.048 0.962
血糖血压监测 0.698 0.487 0.226 0.822 -0.421 0.675
足部护理 -0.275 0.784 0.053 0.958 0.369 0.713
预防低血糖 -0.204 0.893 -0.106 0.916 0.121 0.904
总分 -0.723 0.472 -0.416 0.679 0.326 0.745
 
3.7.2对照组患者干预前后生存质量得分比较
对照组患者干预3个月、6个月时与干预前相比均无显著性差异(P>0.0167)。见 表16。
表16 对照组患者干预前后生存质量得分比较
项目 S1—S2 S1—S3 S2—S3
t P t P t P
生理功能 -0.391 0.697 -0.495 0.622 -0.114 0.910
心理功能 -0.552 0.583 -0.914 0.364 -0.334 0.739
社会关系 0.287 0.775 0.173 0.863 -0.121 0.904
治疗 0.165 0.869 0.435 0.665 0.285 0.776
总分 -0.439 0.662 -0.687 0.494 -0.249 0.804
 
3.7.3对照组患者干预前后生理指标比较
对照组患者在干预3个月、6个月末时,其BMI和FBG值较干预前相比均无显 著性差异(P>0.0167)。详情见表17。
表17 对照组患者干预前后生理指标比较
项目 S1—S2 S1—S3 S2—S3
t P t P t P
BMI 0.415 0.679 0.835 0.407 0.414 0.680
FBG -0.588 0.558 1.164 0.248 0.647 0.520
3.8干预组患者干预前后各评价指标比较
对干预组患者的各评价指标数据采用Bonferroni校正法进行各干预时点的两两比 较,以P<0.0167为有统计学意义(0.05/3=0.0167)。
3.8.1干预组患者干预前后自我管理知识、态度、行为得分比较 干预组患者在在干预3个月、干预6个月时的自我管理知识、行为及总得分均高 于干预前,差异有统计学意义(P<0.0167)。详情见表18。
表18 干预组患者干预前后自我管理知识、态度行为得分比较
项目 S1—S2 S1—S3 S2—S3
t P t P t P
知识分量表 -3.555 0.001* -5.320 0.000* -1.639 0.106
用药 -1.503 0.137 -2.017 0.047 -0.583 0.562
饮食 -2.384 0.020 -3.106 0.003* -0.845 0.401
运动 -1.599 0.114 -2.106 0.039 -0.520 0.605
低血糖防治 -3.204 0.002* -3.979 0.000* -0.588 0.559
血糖血压监测 -0.957 0.342 -3.042 0.003* -2.063 0.043
基础知识 -2.349 0.022 -3.905 0.000* -1.322 0.191
态度分量表 -0.293 0.770 -1.025 0.309 -0.778 0.439
遵医嘱用药 -0.293 0.771 -0.942 0.349 -0.700 0.486
饮食 -0.483 0.631 -1.023 0.310 -0.582 0.563
血糖监测 -0.258 0.797 -1.027 0.308 -0.738 0.463
健康教育 0.131 0.896 -0.600 0.551 -0.758 0.451
运动 0.133 0.894 -0.722 0.473 -0.877 0.383
行为分量表 -3.342 0.001* -4.613 0.000* -1.295 0.200
遵医嘱用药 -1.312 0.194 -1.213 0.229 0.128 0.898
并发症检测 -0.197 0.844 0.000 1.000 0.210 0.834
运动 -2.862 0.006* -5.220 0.000* -2.643 0.010*
饮食 -2.992 0.004* -4.253 0.000* -1.576 0.119
血糖血压监测 -2.154 0.035 -3.880 0.000* -1.769 0.081
足部护理 -2.272 0.026 -2.680 0.009* -0.484 0.630
预防低血糖 -2.187 0.032 -2.596 0.011* -0.431 0.668
总分 -4.331 0.000* -5.462 0.000* -0.769 0.445
注:*为 P<0.0167°S1: 干预前; S2:干预3个月; S3:干预6个月。
 
3.8.2干预组患者干预前后生存质量得分比较
由表19可见,干预3个月时,干预组患者社会关系得分低于干预前,差异有统计 学意义(P<0.0167);干预6个月时,干预组患者心理功能、社会关系及生存质量总 分均低于干预前,差异有统计学意义(P<0.0167)。见表19。
项目 S1—S2 S1—S3 S2—S3
t P t P t P
生理功能 0.482 0.628 1.232 0.222 0.763 0.448
心理功能 2.061 0.043 2.912 0.005* 0.774 0.442
社会关系 2.689 0.009* 5.878 0.000* 2.867 0.005*
治疗 1.280 0.205 1.387 0.170 0.092 0.927
总分 1.879 0.064 3.215 0.002* 1.379 0.172
注:*为 P<0.0167°S1: 干预前;S2:干预3个月 ;S3:干预6个月。
 
3.8.3干预组患者干预前后生理指标比较
干预组患者干预3个月时BMI、FBG较干预前相比无显著变化(P>0.0167);干预
6个月时,干预组患者FBG小于干预前,差异有统计学意义(P<0.0167),而BMI 在干预6个月时与干预前相比仍无显著性差异(P>0.0167)。见表20。
表20 干预组患者干预前后生理指标比较
项目
t S1—S2 S1—S3 S2—S3
P t P t P
BMI(kg/m2) 0.879 0.383 2.091 0.040 1.227 0.224
FBG (mm/mol) 1.221 0.226 3.477 0.001* 2.484 0.015*
注:*为P<0.0167°S1:干预前; S2:干预3个月; S3:干预6个月。
 
第4章 讨论
4.1干预前研究对象的自我管理知识、态度、行为情况分析
根据糖尿病患者自我管理知识、态度、行为评价简化量表的编制者所划分的等级 [32],由表4可知,对照组与干预组患者在干预前自我管理知识得分处于中等水平,自 我管理态度得分处于较高水平,自我管理行为得分处于中等水平。整体得分情况稍高 于以往相关研究[38,39],可能与我国社区卫生体系的发展,慢性病的管理率得到提升[40] 有关。
在自我管理知识分量表中,用药、饮食、运动知识维度得分情况较好,而疾病基 础知识、低血糖防治、血糖血压监测知识得分相对较低。说明患者对于如何正确用药、 饮食和运动方面的知识普遍较为重视。基础知识得分最低,多数患者对于糖尿病的发 生与发展、糖尿病与其他疾病的联系缺乏清楚的认识。在低血糖防治与血糖血压监测 维度中,低血糖的处理与血压监测得分较差,可能的原因有:(1)本研究纳入的是 研究对象病程较短,患者在学习疾病相关知识时更侧重于如何控制血糖;(2)部分 患者从确诊以来从未发生过低血糖,以及大多患者未患有高血压,导致研究对象对低 血糖防治及血压监测方面的意识较为薄弱,因此得分较低。
自我管理态度整体得分处于较高水平,随着经济发展,人们也越来越注重自身健 康,糖尿病是慢性终身性疾病,大部分患者对于疾病给自身带来的影响较为重视,因 此在遵医嘱用药、保持良好生活方式、做好自我管理方面有着良好态度。
在自我管理行为得分结果中,遵医嘱用药行为得分情况最好,该结果与国内相关 研究结果一致[41,42,43],分析原因发现可能与该社区家庭医生与随访服务的广泛开展有 关[44],社区医护人员与患者之间的良好信任关系提高了患者的用药依从性[45]。得分最 差为预防低血糖行为,一方面由于患者本身未出现过严重低血糖症状,因此通常缺乏 对于预防低血糖的重视;另一方面可能是因为社区医务人员在宣教时更注重患者日常 生活的饮食、运动与用药,对于低血糖的危害及如何预防宣教的内容相对较少。
4.2干预前研究对象的生存质量情况分析
生存质量是对个人或群体所感受到的身体、心理、社会各方面良好适应状态的一 种综合测量,是对患者生活环境的满意程度和对生活的全面评价[46]。本研究中,干预 前研究对象的生存质量整体处于中等水平,其中心理功能有待提高。对于患者来说, 糖尿病的生活方式,包括饮食、运动、血糖监测等方面都给自己原本的生活带来了不 同程度的不便,本研究中的患者病程整体较短,部分患者仍无法完全适应生活方式的 改变,因此心理功能得分较差。因此在与患者的日常交流与接触中,除了注重患者生 理上的症状变化外,还应关注患者的心理情况,及时识别问题,协助患者树立战胜负 面影响的信心。
4.3线上线下同伴支持对患者自我管理知识的影响分析
在本研究中,线上线下同伴支持与社区常规护理相比更有益于患者对于运动、低 血糖防治以及血糖血压监测知识的掌握,这与刘宏杰[20]等人的研究结果一致。
在社区的慢性病管理中,慢性病人多,医务人员少,繁多的随访服务、有限的宣 教时间使得医务人员与患者之间的有效沟通十分有限。而线下的同伴支持,一方面增 加了有效交流的时间,另一方面同伴作为同样患有糖尿病的患者,对于糖尿病患者而 言起到了很好的榜样作用,同伴的经历、经验更能引起患者的共鸣[47],使得患者意识 到提高自我管理知识水平的重要性,同时也愿意去学习更多的有助于做好自我管理的 相关知识。在线上支持中,同伴每周转发到小组内的动态信息通常包括一些科学微信 公众号将疾病相关科普知识通过精简而有趣的文笔呈现出来的推文,这种碎片化的学 习方式对于患者来说相比其他学习方式更轻松,而一些简短的科普小视频也很受中老 年患者的喜爱。
4.4线上线下同伴支持对患者自我管理行为的影响分析
自我管理行为受多方面因素影响[48,49],在本研究中主要通过线上线下同伴支持加 强研究对象的社会支持、提高研究对象的疾病知识水平来影响其自我管理行为。
本研究中线上线下同伴支持对于社区中老年2型糖尿病患者运动、饮食、血糖血 压监测、足部护理、预防低血糖行为的影响优于社区常规照护,这与以往研究结果一 致[50,51,52]。线上与线下同伴支持的联合应用,增加了患者与同伴、患者与患者之间的 交流频率,使患者了解到病情控制不佳可能导致的严重后果,同时也从同伴身上看到 坚持正确的自我管理行为能够带来的积极影响。
在线下同伴支持中,通过不同的主题,多样的活动形式,使患者明确了正确的自 我管理行为[53]。具体可能存在的影响如下:(1)饮食主题中,同伴与患者会一起讨 论菜品的选择,在烹饪时患者也能更直观地看到油、盐的用量,从而能在之后的日常 饮食中正确运用饮食知识;(2)运动主题中,组员们分享自己喜爱的运动方式,活 动结束后也组员们也会通过线上微信交流的延续来相约运动,而原本疏于运动的患者 在组员或同伴的邀请与陪伴下往往也更乐于加入运动队伍,组内运动氛围良好可能使 患者能更好地养成坚持运动的行为习惯;(3)血糖监测主题中,原本因测血糖带来 的痛觉刺激而不愿按医嘱监测的患者,在了解测血糖注意事项和技巧之后,其血糖监 测行为可能因此有所改善;(4)足部护理和预防低血糖的主题中,同伴通过与组员 分享自己或病友曾经在足部并发症、低血糖方面的痛苦体验,使组员明白在日常生活 中做好足部护理与低血糖防治的重要性, 同时同伴的讲解与示范也使得患者明确了 自己在日常足部护理与预防低血糖所包含的内容,以及自己能够做到并应该坚持的行 为内容。
在线上同伴支持中,同伴每周会在微信小组内询问患者饮食、运动、血糖监测等 情况,患者自我管理行为得到持续的督促。患者与患者之间的线上交流也起到了互相 鼓励的作用,如患者在群内交流自己的血糖监测情况,血糖控制不满意的患者会得到 同伴与其他患者的鼓励,而患者自己也会认为要继续坚持好的生活行为习惯,期望自 己和其他患者一样得到满意的血糖控制结果。
但在本研究中,两组患者的并发症检测行为均没有显著改变,糖尿病患者需要每
6-12月查肝肾功能、血脂、眼底,每12个月进行一次心电图和下肢检查,而本研究 干预时间为6个月,一方面干预时间的局限可能是并发症检测行为无显著变化的原因, 另一方面仍有部分患者会考虑经济因素而不愿做并发症检测。
4.5线上线下同伴支持对患者生存质量的影响分析
本研究中线上线下同伴支持与常规社区护理相比更有益于改善患者心理功能、社 会关系,提高患者的长期生存质量。
糖尿病患者需要终身用药、监测血糖,且需要严格的饮食控制,同时需要防治各 种并发症,生活方式的限制、疾病方面的经济支出、可能出现的危险预后等给部分患 者造成了极大的精神负担[54]。在线上线下同伴支持中,患者与患者、同伴之间互相倾 诉遇到的困难等情感交流较为频繁,使得患者精神压力得到释放,同时同伴的良好示 范也增加了患者战胜疾病带来的负面影响的信心[55]。因此干预组患者在干预3个月、 6个月时较对照组相比心理功能得到明显改善。在干预3个月、6个月时干预组社会 关系较对照组明显改善,可能是由于在同伴的组织下,患者与患者之间的交流更加频 繁,患者也得到了更多精神慰藉、生活上的帮助和情感支持,使得社会关系得到改善。
本研究中两组患者生理功能、治疗满意度无显著组间差异,但得分受时间影响, 同时生理功能在时间与干预方法上存在交互作用。而以往有研究[56]同伴支持能够改善 患者生理功能,分析原因可能是本研究纳入的是糖尿病患者病程较短,患者在干预前 本身就处于较好的生理功能状态,可能因此无法产生显著影响;且干预时间为6个月, 而糖尿病患者生理功能的改变是一个长时间的作用过程,可能由于干预时间的局限而 没有表现出显著改变。
4.6线上线下同伴支持对患者生理指标的影响分析
在本研究中,线上线下同伴支持与社区常规护理相比更有益于患者 FBG 水平的 控制。研究表明,自我管理行为与患者血糖控制水平有直接的联系[57],而行为习惯的 养成往往需要一定的时间,本研究中干预组空腹血糖在干预3个月时较对照组相比未 出现显著变化,而在6个月时出现显著组间差异。可能原因有:(1)前3个月患者 的行为习惯处于改变与形成阶段,还未达到良好行为的维持阶段,因此干预组在3个 月时空腹血糖较对照组相比未出现明显改; (2)在社区常规护理中,护理人员会对 空腹血糖值超过7mmol/L的患者加强随访,在干预3个月时,两组患者空腹血糖值较 干预前均稍降低,此时组间差异不明显,而在6个月时线上线下干预的长期优势显现, 此时组间差异较为显著。
超重或肥胖的糖尿病患者可以通过合理的饮食、运动行为来降低BMI,以往 研究[58, 59]表明,同伴支持相比与常规护理更有益于改善患者饮食行为习惯从而降低体 重指数。本研究在干预6个月时,干预组BMI值低于对照组,但重复测量方差分析 显示两组患者 BMI 受干预时间影响,并无显著组间差异,同时却存在时间与组间因 素的交互作用,分析原因可能是饮食、运动等生活方式的改变对患者 BMI 的影响形 成需要一定的时间,本研究干预时间跨度为6个月,具有一定局限性,在今后的研究 中还应延长干预或追踪随访时间。
第5章 结论
5.1 干预前社区中老年2型糖尿病患者自我管理知识得分处于中等水平,自我管理态 度得分较高,自我管理得分处于中低水平,生存质量处于中等水平,体质指数、 空腹血糖还有待改善。
5.2线上线下同伴支持可提高社区中老年2型糖尿病患者的自我管理知识水平,改善 其自我管理行为、生存质量及空腹血糖水平。
34
 
 
本研究的创新和不足之处
1创新之处
1.1新颖性
国内鲜有线上与线下联合形式的同伴支持在社区中老年 2 型糖尿病患者中的应用
研究。
1.2针对性
在患有糖尿病的人群中,最常见的是2型糖尿病,且IDF数据显示糖尿病人群77% 集中在20-65周岁。因此,有必要对糖尿病中老年群体开展新型有效的健康教育模式 进行探索。
1.3实用性
将人们必不可少的移动社交融入同伴支持,为社区卫生工作人员、2型糖尿病患
者提供一种更符合现代生活背景的健康教育方法,为未来社区开展同伴支持教育提供 参考依据。
2不足之处
2.1研究时间的局限性
本研究干预时间跨度为6个月,其远期干预效果还有待研究。在今后的研究中可
延长追踪时间,进一步探究线上线下同伴支持对社区中老年2糖尿病患者生存质量的 远期影响。
2.2样本量的不足
本次研究对象仅来源于湖南省衡阳市天马山社区卫生服务中心,样本代表性不
足,今后应扩大样本量,纳入不同地区研究对象,以增强其代表性。
2.3生理评价指标不全 本研究由于人力、物力,以及社区卫生服务中心硬件设施的局限性,未能对患者 进行更全面的生理指标测量与评价。在今后的研究中,可加入糖化血红蛋白等生理评 价指标,以更全面评价干预效果。
36
 
 
参考文献
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社区糖尿病患者自我管理健康教育模式现状
摘要 从糖尿病患者自我管理的概念与意义、相关影响因素、健康教育内容、我国社 区糖尿病有关自我管理健康教育的现存模式及实施方式、不足与展望等方面综述国内 社区糖尿病患者自我管理健康教育模式的研究进展,指出糖尿病患者的自我管理是一 个持续、动态的过程,需要糖尿病患者自身的积极参与以及医护人员进行综合的、动 态的、个体化的教育与指导。我国的糖尿病患者自我管理的健康教育模式日趋多样化, 特别是在社区领域。
关键词 糖尿病;自我管理;健康教育;社区
Abstract To summarize the research progress of self-management health education model for diabetics in the Chinese community from the aspects of the significance of self-management of diabetes patients, influencing factors, the content of self-management health education, the existing model of diabetes self-management health education in the community and its implementation methods, inadequacies and prospects. It is pointed out that the self-management of diabetic patients is a long-term process. It requires the active participation of diabetic patients and the comprehensive, dynamic and individualized education and guidance of medical staff. The self-management health education model for diabetics in China is increasingly diversified, especially in the community.
Keywords: diabetes; self-management; health education; community 2013年全球糖尿病患者已达到3亿8200万,其中80%在发展中国家,仅印度和 中国就占40%,估计到2030年全球将近有5.5亿糖尿病患者[1,2]。近年来,我国经济 发展迅速,人们的生活方式跟以前相比也有了很大变化,糖尿病患病率也随之增长, 由其带来的公共卫生问题也日益严峻[1,2]。
糖尿病是一种慢性终身性疾病,其主要危险预后是慢性并发症导致的残疾和死 亡,因此尽量减少或延缓糖尿病相关并发症的发生是糖尿病患者的重要目标。糖尿病 常见急性并发症有糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、感染以及低血糖,慢性并发 症包括糖尿病引起的大血管病变、微血管病变、神经病变、肾病、糖尿病足等。
糖尿病的治疗强调早期、长期、综合、个体化,药物治疗、饮食治疗、运动锻炼、 健康教育、血糖监测都是糖尿病治疗中的重要组成部分[3]。一般糖尿病患者在因各种 情况住院治疗后都会回到自己的社区,为了控制糖尿病及其带来的并发症的进展,自 我管理早已成为社区糖尿病患者生活中必不可少的一部分,因此如何提升患者的自我 管理质量也成了社区医护人员日常工作内容的一部分。
糖尿病患者的自我管理是在慢性病患者自我管理的基础上发展而来, 主要管理 内容包括患者自身生活方式、日常行为习惯等, 如饮食的管理、 适当的体能锻炼、 自我监测病情(包括血糖监测、足部自我检查),以及用药依从性。提高患者自我管 理水平的根本目的在于有效预防或延缓糖尿病相关并发症的发生与发展。
如何有效改善患者的自我管理意识和行为一直是糖尿病相关医护人员与教育者 不断探索的课题。现将社区糖尿病自我管理相关影响因素、现存教育模式效果评价综 述如下。
1自我管理相关影响因素
有研究[4,5]显示病程和文化水平是影响自我管理的独立因素,另有调查显示自我效 能、社会支持等也是糖尿病患者自我管理行为的影响因素。
1.1病程
病程越长的患者,由于学习糖尿病知识的时间更长,经验也更多,因而自我管理 能力也越强。在糖尿病患者平常的自我护理内容中,总体上来说对于预防糖尿病足的 护理知识与行为较差[6],但有调查[5,7]显示,病程越长的患者,足部护理意识更强,并 会在发现足部异常时及时将情况反馈给医护人员,日常足部护理也更到位。
1.2文化水平
文化水平是自我管理能力和自我管理重要性认识的独立影响因素[5]。患者的文化 水平越高,对于自我管理重要性认识也较高,总的来说糖尿病知识掌握程度较好,而 糖尿病知识又是患者进行有效自我管理的基础,因而文化水平相对较高的患者病情控 制问题出现相对较少。
1.3自我效能
自我效能指一个人在特定情境中从事某种行为并取得预期结果的能力,个体的自 我效能与行为水平间的关系是相互作用、相互促进的动态发展关系[8]。研究[9]显示, 自我效能与自我管理水平成正相关,其主要通过影响患者的生活态度、行为目标、思 维模式、行为动机和处事方式这几个途径来影响患者的自我管理水平[10]。
1.4社会支持
慢性病创新照护框架(innova tive care for chronic condi ti ons, ICCC)将慢性 病管理分为三个存在交互作用的层面:宏观(政策)、中观(卫生保健组织和社区) 以及微观(患者和家庭)[11]。在患者居家进行自我管理的过程中,家人、朋友的情感、 物质、信息等方面的支持都对患者有着重要影响,家人、朋友在支持患者的同时也能 起到监督作用。
2糖尿病自我管理健康教育内容
提高社区糖尿病患者自我管理水平,最常见可行的途径是对社区居民或针对社区 糖尿病人群积极开展各种形式的健康教育[12],让患者在认识糖尿病相关各种并发症的 严重性的同时,也能够树立控制好血糖水平并有效预防并发症的发生与发展的信心。 自我管理的健康教育内容主要包括饮食管理、运动管理、遵医嘱用药、病情监测、足 部护理等。
2.1饮食管理
制定饮食计划的方法有食物交换份法、划分餐盘法以及替换、减少、限制的方法
[13] 目前国内最普遍应用的是食物交换份法,即根据患者身高、体重和活动强度确定其 每天所需总热量,然后根据三大营养素所占比例来计算出每类食物所需的份数,然后 再根据每类食物所占的份数来进行食物的分配,同类食物可以进行份数转换,总热量 保持不变,以此作为患者饮食参考,但是食物交换份法计算起来比较复杂,因此要确 保患者的计算能力和对于食物交换份法的掌握情况。
2.2运动管理
适当的运动可以增加肌肉组织对葡萄糖的利用,提高胰岛素受体的亲和力、提高 对胰岛素的敏感性,消除体内多余的脂肪,改善心肺功能,促进胃肠蠕动等诸多益处
[14] 。在对糖尿病患者运动管理的健康教育中,应注意告知患者在户外运动时要随身携 带糖果、饼干等食品、糖尿病卡,条件允许的情况下可以带上血糖仪,以便在发生低 血糖症状时能够及时进行监测和处理。运动管理的健康教育还包括运动方式和强度的 选择、运动时间、运动效果评估等内容。
2.3遵医嘱用药
糖尿病患者对自身疾病缺乏正确的认知会造成患者对疾病不重视或过度悲观, 这都会降低患者的用药依从性。再就是对用药知识或对的认知不够,用药方案的复杂 性导致患者常常难以完全遵医嘱用药,尤其是症状较轻的患者[15]。
2.4病情监测
包括血糖水平的监测及并发症的监测。指导患者掌握规范的血糖自测技术和频 率,以及定期监测糖化血红蛋白对于监测血糖的重要性,尤其是使患者了解监测血糖 以控制血糖的意义,早期2型糖尿病患者进行血糖强化控制可以降低糖尿病大血管和 微血管病变发生的危险,而对于已经发生的糖尿病微血管病变,强化血糖控制可以降 低其进一步发展的危险[2]。
2.5足部护理
向病人普及糖尿病足相关知识,讲解糖尿病足的危险因素和引起糖尿病足的原 因,并对患者存在的相关危险因素进行针对性的指导。
3社区糖尿病患者自我管理的教育模式
社区糖尿病患者的健康教育模式日趋多样化,现就常见的几种健康教育模式阐述 如下。
3.1个性化教育
个性化教育是在与患者深入沟通,对患者的病情和需求有一定了解后,根据 综合情况,在征得患者同意后,对患者实施的一系列有助于提高患者的自我效能,改 善患者自我管理能力的健康教育措施,方式包括面对面、电话、网络、家庭干预、社 区综合干预等。个性化教育较为灵活,需要具体情况具体应对,根据病人具体情况来 计划和实施教育,总体来说改善糖尿病患者自我管理行为的效果较好[16]。
3.2阶段式健康教育
阶段式健康教育通过在患者掌握糖尿病知识程度的不同阶段对患者进行定期电 话或门诊随访,指导患者进行自我管理与检测,最终使每名病人都能科学管理自己。 每阶段的教育指导内容不同,根据患者学习的情况来进行阶段的划分,如[17]第一阶段 为病人做饮食、运动、监测、药物、心理等方面的健康教育;第二阶段护士为病人做 饮食、运动、测血糖、血压、体重、注射胰岛素等方法进行实地训练;第三阶段使两 名病人一组互相监督指导;第四阶段做阶段考核评价。有研究[17,18]显示阶段式健康教育 模式更优于传统健康教育模式,使患者更加明确自我管理所需掌握的内容,更加科学 地管理饮食、运动、用药及监测血糖等,从而更好地控制病情,提高生活质量。
3.3同伴支持教育
同伴支持起源于澳大利亚,是指通过多种形式使具有相似疾病、身体状况或 经历的患者,彼此之间提供情感、社会和实践方面的帮助,以及在生活实践、社会和 情感方面的支持[19]。目前我国糖尿病健康教育的主要实施方是医院,实施者多为医护 工作者,通常以电话或门诊随访为主要形式。然而以目前的社会形势来看,人力与医 疗资源方面是无法满足所有社区糖尿病对于疾病相关知识获取的需求的,而同伴支持 教育的出现能够在一定程度上缓解这部分压力。研究[19,20]显示同伴支持教育能够显著 提高糖尿病患者治疗依从性和自我管理水平,改善临床指标、生活质量和心理状态, 减少糖尿病急、慢性并发症的发生。也有一些采用网络社区或糖尿病APP模式对同伴 支持的干预效果进行探索的研究,但存在有效沟通不够,患者对APP信任不足等问题 [21]。
3.4家属参与式教育
该种教育模式是在对糖尿病患者进行健康宣教的同时,使患者家属也参与其中, 与患者同时同步学习,便于家属在患者日常生活中能更好地起到支持、鼓励、督促的 作用,从而提高患者的自我管理水平。研究[22]表明,仅对糖尿病患者健康教育与对患 者及家属同时进行健康教育均能降低患者糖代谢指标,但相对而言,前者对提高患者 自我管理能力以及改善患者糖代谢的作用明显优于后者。
4我国目前社区糖尿病管理的不足与展望
当下我国医疗资源有限,尤其是在社区,全科医生和高年资护士缺乏,社区护士 专业性不足,这就导致社区糖尿病自我管理健康教育新模式的可行性和有效性受到一 定限制。在以上几种常见健康教育模式中,个体化健康教育和阶段式健康教育与传统 健康教育模式相比,耗费的人力、物力就明显增加,若要大范围实施,则会给医护工 作者带来人力和医疗资源方面的压力。虽然同伴支持教育在一定程度上能缓解这部分 压力,但在实施前期,也是需要耗费大量的人力、物力、时间等对参与的患者进行培 训。
尽管越来越多的健康教育模式在社区开展,但总体来说,国内很多护理研究的研 究对象大部分是门诊和住院患者,对社区患者的研究相对较少。另一方面,虽然有很 多社区正在积极探索有效的糖尿病自我管理行为干预模式,但大部分仍停留在知识灌 输阶段,侧重于理论知识的讲解,如何在患者血糖控制方面、健康行为改善以及预防 并发症方面还缺乏有力作用,在提高患者主观能动性、自我管理能力方面也还有很大 发展空间。
要能充分开展这些新模式的健康教育,应从宏观、中观、微观三个方面寻找突破 口。宏观上应制定相关政策大力发展社区医疗卫生服务,使社区公共卫生资源能得到 充分利用,让更多居民从社区医疗中受益;中观上在国内整体医疗资源缺乏的形势下, 社区应努力提高自身医疗水平,不断加强专业学习,也可以培养相关社区志愿者或病 人骨干,巩固社区支持能力;微观上从患者及患者家庭入手,确保健康教育的有效性, 提高患者的健康信念和主观能动性。