心脏廣复运动对慢性心衰恵者心功能及生活质量的 影响研究

来源: 未知 作者:Thesis 发布时间: 2021-07-16 15:14
论文地区:中国 论文语言:中文 论文类型:护理论文
【目的】 通过为慢性心衰患者实施分阶段延伸的心脏康复运动干预,探讨心脏康复运 动对慢性心衰患者心功能、生活质量及日常生活能力、再住院率及心衰疾病相关 知识水平的干预效
第一部分 引 言
1研究背景
慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure ,CHF)是指由各种心血管疾病发展到 终末阶段而引起患者出现乏力、心功能及运动耐力下降等症状的一种疾病,高发 病率、高死亡率、预后差已成为 CHF 患者的突出特点,致使 CHF 成为临床中亟待 解决的难题[1-4]。流行病学资料显示:全球范围内,目前 CHF 患者患病人数约有 2200 多万,每年还有 200 多万新增患者,100 多万死亡患者,人群中心力衰竭的 患病率高达1.9%,发达国家心衰患病率为1.5%〜2.0%,成人心衰患病率在我 国为 0.9%[5-7]。伴随着各种心血管疾病发病率的上升、日益加重的人口老龄化, 心衰患病率持续升高,我国目前约有 400 万的成年心衰患病者,给家庭及社会带 来了巨大的经济负担[8]。
CHF 是一种病程长、预后差的慢性疾病,该疾病患者可能出现乏力、呼吸困 难、运动耐力及日常生活能力降低等症状,致使患者有明显的生活质量下降情况, 此外病情迁延不愈反复住院,不仅造成严重的心理负担,而且还占用很大一部分 医疗资源。尽管国内外 CHF 的药物治疗方案不断发展完善,一定程度上改善了患 者住院期间的症状,但患者院外的健康水平,预后仍不理想,CHF患者居高不下 的再住院率和死亡率仍然成为困扰临床医生的难题。因此,如何改善 CHF 患者出 院后的健康情况、生活质量,如何改善患者远期预后,对 CHF 的管理是广大医护 人员关注的热点。
心脏康复是通过系统地医学评估、心脏康复运动、营养和心理指导,控制危 险因素等方面将心血管病预防管理措施系统化、结构化、数字化和个体化的综合 医疗,被国外指南列为IA类推荐防治CHF,其中心脏康复运动为心脏康复的核 心内容[9-11]。既往认为 CHF 患者应该限制活动及心脏康复运动,直到 20 世纪 70 年代,临床专家发现心脏康复运动可使 CHF 患者增加运动量和提高患者院外的生 活质量,降低心血管事件发生的风险。
近年来,随着心脏康复事业的不断发展,心脏康复运动也越来越受到临床心 血管医生的重视和认可,尽管如此,我国心脏康复运动覆盖率仍低,得到专业心 脏康复运动指导的 CHF 患者范围、人数局限,同时患者的依从性及配合度不高。 针对上述情况,我国心脏康复的发展应结合中医在疾病防治及养生方面优势的同 时,还应汲取国外成功心脏康复经验,开辟出一条适合中国的特色心脏康复道路 [12-13]o将开展范围扩大,使更多CHF患者参与其中并获益,而中医传统功法作为 心脏康复运动方式之一,在康复领域发挥着独特优势。八段锦作为一种中医传统 气功,也是一种具有强身健体、疏通经络气血、降压、调脂、改善睡眠、调节心 理等功效的中等强度的有氧运动。《中医气功学》指出八段锦可针对不同病患进 行辨证施功[14]。八段锦前四式有治病作用,后四式更侧重保健作用问。研究表 明,习练八段锦前四式(双手托天理三焦、左右开弓似射雕、调理脾胃须单举、 五劳七伤往后瞧)可提高患者平衡协调能力、心肺功能,脾胃功能[16],其动作易 学、柔和缓慢,适合CHF患者,且不受场地限制,易于坚持,便于在临床开展。
综上所述,本研究将针对 CHF 患者运动耐力差、生活质量低、运动从医行为 不强等特点,旨在探索有效的康复运动方案,同时将八段锦前四式应用于 CHF 患者的心脏康复运动中,丰富心脏康复运动形式,使更多CHF患者参与心脏康复 运动中,使更多人受益,也为今后临床心脏康复运动的开展提供依据。
2心脏康复
2.1心脏康复内涵
心脏康复是多种临床干预手段的综合运用,尽可能促使心血管疾病患者社会 功能及身心健康处于最佳状态,让患者及早回归社会的同时也具有健康的生活方 式及良好的生活质量,有效降低心血管事件的再发生率[17-18]。心脏康复包括五项 主要内容:药物,运动,营养,心理,戒烟和戒酒[缺20]。
2.2心脏康复国内外研究现状 心脏康复提出已有很长的历史,通过由静向动的转变,历经了从否定到质疑
最后被普遍接受的过程,不同国家心脏康复发展水平不尽相同,国外发达国家心 脏康复起步较早,目前已建立较完备的心脏康复体系,例如欧美国家心脏康复已 发展为三期,具备专业的康复团队,同时拥有独立的心脏康复中心,可为患者提 供个体化、持续的、整体的康复方案,且心脏康复治疗在临床应用范围较广泛、 覆盖率高,切实能使患者获益I21-22】。然而,我国心脏康复事业起步较晚,尚处于 发展阶段,心脏康复治疗的应用仍局限于I期和II期,覆盖率低,调查数据显示, 全国开展心脏康复项目的医院占22%,其中开展I期心脏康复、II期心脏康复的 占比分别为13%、17%,I期和II期心脏康复同时开展的医院为8%[23]。60年代初, 将运动训练应用于风湿性心脏病中,80 年代,将应用范围扩大到急性心脏康复 的研究,21 世纪,胡大一教授的心脏康复五大处方的提出,进一步推动了心脏 康复事业的进程。近年,随着心血管疾病发病率不断增高,大量的循证医学证明 了心脏康复的获益,使心脏康复也备受心血管领域专家重视,加之国内两个专家 共识的发布更是为临床心脏康复的发展提供了宝贵的指导,使我国心脏康复事业 蓬勃发展[24-25-26]。
虽然AHA已将心脏康复列为I级推荐写入指南,但全球心脏康复参与率、除 部分高收入国家之外的大部分国家心脏康复参与率仍低,研究显示心脏康复的参 与比率为 21%-75%,但通常低于 50%,中国目前没有类似的研究报告,但有文 献显示,目前我国 95%以上的医院相关科室并未开设心脏康复科[27-28]。据报道, 美国和加拿大高收入国家的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者分别达到56% -60%和 52%的心脏康复转介率,而像土耳其等低收入国家 PCI 患者的心脏康复 转介率仅为 7.3%,仍较低,我国目前无此类报道[29-30]。
由于经济、医学水平等差异,各国心脏康复发展模式也不同。美国以市场为 主导、由医保支付院内I期康复的模式;欧洲采用社区结合康复中心的模式,在 英国,患者经三级医院治疗后转诊到社区进行康复锻炼,在社区康复,医保可承 担1-3个月的费用[30]。调查[31]显示,心脏康复患者心血管事件的发生率及死亡 率在社区和医院几乎没有差异。日本、台湾是以康复门诊带动家庭的模式I32】。而 中国心脏康复是以医院、家庭为主的混合模式,社区及其他形式的心脏康复模式 尚未成熟,近年,PCI术后患者的院内心脏康复日趋成熟,但家庭康复模式没有 规范的模式,患者依从性难以把控,有待进一步研究完善[30]。
2.3心脏康复运动
心脏康复运动是一种综合的干预方法,包括系统评估,患者危险分层和锻炼 [33-34]。运动是心脏康复治疗过程中的核心,可通过运动降低患心血管疾病的风险, 提高人体的免疫力和脂质代谢,同时提高患者的运动耐力和生活质量。运动处方 的制定及实施是心脏康复运动的关键,为保证患者安全有效的运动,康复锻炼处 方应基于运动试验和风险分层的全面评估,以及对锻炼方式,强度,时间,频率, 注意事项和其他因素科学而严格的把握后制定。康复锻炼分为三个阶段,各阶段 运动侧重点不同,第一阶段可有利于患者康复意识的树立、此时可着重对患者进 行运动康复宣教,做好此期康复有利于提高患者的依从性,改善患者运动耐量及 症状,缩短住院时间;第二阶段心脏康复运动是患者恢复的关键阶段,既是上一 阶段的延续又是后一阶段的基础,做好这一阶段的心脏康复运动可预防或降低疾 病的再复发率;第三阶段是患者回归家庭后继续上一阶段已形成的运动训练习 惯,此阶段是为了患者恢复日常生活及回归社会做好准备[35]。
2.3.1CHF 患者开展心脏康复运动的必要性
CHF 各年龄阶段病死率与其他心血管病相比均高,越来越成为最重要的心血 管病症,患者有运动耐力下降、心功能不全等一系列恶化和失代偿表现[36-37]。此 外因患者血管收缩舒张功能失调,骨骼肌供血不足,导致患者体力不足、社会活 动及受限[38]o CHF以往主张患者限制体力活动来减轻机体需求及心脏负荷,但随 着循证医学模式的逐渐完善,人们不仅可以改善患者的心功能,还关注患者的生 活质量,并注重降低因心力衰竭而再次住院的比率和死亡率阴。所以,对CHF 的二级预防显得尤为重要。
《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025)》及《健康中国 2030 规划纲要》 [40-41]中已提出,尽早让康复医学成为疾病预防重要的干预手段。而心脏康复运动 作为康复医学的一种手段,安全有效、简便易行,已被列为IA类推荐,它极大 地影响着患者的心脏功能,生活质量,再住院率和死亡率,与此同时,可节约部 分医疗成本跑-43】。美国心脏病协会(AHA)心衰治疗指南指出,病情稳定且具备 运动能力的CHF患者均考虑参加运动训练。药物治疗与运动干预相结合是最有效 的CHF的二级预防策略,鉴于此,有必要针对CHF患者合理开展心脏康复运动。 2.3.2心脏康复运动在CHF患者中的应用现状及不足
近年来,随着心脏康复的发展,康复运动对CHF患者的康复作用已获得了国 内外研究的证实。Bumenthal[44]等人的研究表明CHF患者通过运动训练能改善抑 郁症状°Taylor[45]等人的研究证实了运动康复可降低CHF患者的死亡率及提高生 活质量。Groehs[46]等人研究表明,运动干预可以减少交感神经兴奋以防止衰竭患 者的病情继续恶化。彭军[47]等人研究显示,康复运动治疗对老年CHF患者的心悸 症状及心脏功能的改善有较好疗效。张振英[48]等人对CHF患者开展以家庭康复运 动为核心的整体管理能提高运动耐力和心肺功能、生活质量。孙娟[49]等人将瑜伽 运动用于 CHF 患者的康复中,提高了患者的生存质量,调动了运动积极性,较好 的解决了以往运动依从性差的问题。于涛[50]等应用太极运动方案改善了 CHF 患者 的心功能状态及运动耐力。
尽管心脏康复运动用于 CHF 患者中收效良好,使部分患者已获益,但依从性 差依然是国内外普遍存在的问题,在 HF-ACTION 研究中,对心力衰竭患者进行了 为期一年的随访,38%的患者完全依从,14%的部分依从[51]。近年来,我国 CHF 患者的康复运动研究得到了发展和一定的成效,但 CHF 患者因受传统观念、教育 程度及国家相关政策等因素的影响,致使 CHF 患者对康复运动认识不足、患者参 与率低,依从性差,许多的患者并不能接受到心脏康复治疗带来的效益[17]。此外, 运动形式单一、缺乏专业的心脏康复人才,缺乏规范的 CHF 心脏康复实施流程和 路径,缺乏系统的质量控制及安全监管体系,未形成持续的、有效的随访系统, 致使目前并无可向全国推广的成熟的 CHF 心脏康复方案[9]。
因此,针对上述存在的问题,我们应该结合中医独特优势,将祖国医学与国 外研究相融合,充分发挥祖国医学的优势,积极探索具有中国特色的心脏康复。 特别是针对 CHF 患者,可发挥中医药的优势,将中医传统运动运用于 CHF 的心脏 康复运动中。此外我们还应结合不同地域及省份的发展水平,开展真正适合当地 的心脏康复运动研究,为我国心脏康复运动的发展提供更多循证依据,使其得到 进一步的推广和完善。
3研究目的和意义
3.1研究目的
3.1.1为 CHF 患者开展分阶段延伸的心脏康复运动,明确心脏康复运动分阶段延 伸的管理模式对 CHF 患者治疗及预后的疗效;
3.1.2将中医传统运动八段锦前四式运用于 CHF 患者的心脏康复运动中,使运动 形式丰富,为患者制定科学有效的运动处方,提高患者的依从性及参与率。
3.2研究意义
3.2.1改善 CHF 患者的心脏功能,提高生活质量及日常生活能力,并降低再住院 率,提高患者对疾病相关知识的掌握程度;
3.2.2同时丰富心脏康复运动方式,促进中医传统运动在心脏康复中的推广与应 用,提高患者的参与率及依从性。
第二部分 临床研究
1研究对象
本次研究的受试者为 2019年 1月至2019年 4在昆明市某三级甲等医院全科 医学科心衰病房住院的符合纳排标准的 76 例 CHF 患者,干预期为 6 个月。
1.1诊断标准
1.1.1CHF 诊断标准
符合中华心血管杂志发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》[1]诊断标 准,并经心血管医生确诊。
1.1.2CHF 心脏康复运动标准
参考 2014 年中国《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》[43]及 2007 年美国《心脏康复和二级预防指南》[52]。
1.2纳入、排除标准、剔除脱落标准
1.2.1纳入标准
(1)符合 CHF 诊断标准,并经医生确诊的患者;
(2)NYHA心功能为II-III级,心功能分级详见附录6;
(3)年龄在 35-70 岁之间;
(4)无精神性疾病,视听力正常,无语言障碍;
(5)能够并愿意接受微信或电话随访者;
(6)自备手机或电话号码固定者,并自愿提供联系方式;
(7)自愿参与本次课题研究,现居住地为昆明,同意签署知情同意。
1.2.2排除标准
(1)先天性心脏病,严重肝肾功能不全;
(2)继发性高血压;
(3)急性和慢性感染以及恶性肿瘤的患者。
1.2.3脱落标准
(1)因中途失联者;
(2)因病情加重不能参加者或者死亡患者;
(3)研究中途自动放弃本研究者。
1.2.4剔除标准
(1) 因研究所需结果信息不全者;
(2) 因拒绝按照方案执行配合者。
2研究方法
2.1研究设计
本次研究设计为类实验研究。
2.2样本含量估算
本研究以6分钟步行试验(6MWT)为主要效应指标,采用两样本均数比较 的样本含量估计的计算公式[53] : Ni=%=2X[ (Za+Zp) o/8]2估算样本量。公式 中两样本含量分别是Nl、N2,两总体标准差的估算值是。,通常情况下取两者 中大的,两均数的差值是6,检验水准a和第II类错误概率相对应的Z值分别是Z a和Zp分别。本研究参考文献[切,6MWT值的标准差o =74,6=50,设置a=0.05 (双侧检验),P=0. 1,查t界值表得:Za = 1.96, Zp = 1.282,按上述公式计算得 出两组样本量约为30例。同时须考虑10%-20%的脫落率[53],以保障有效观察对象, 故本研究设定增加20%样本量,即最终样本量为:N=30X2宁(1-20%) ~76。
2.3分组方法
使用随机数表将 76 例患者分为干预组和对照组,干预组38 例(失访率为 7. 8%,失访3人),对照组38例(失访率为10.5%,失访4人)。
2.4伦理原则
本次研究严格遵守《赫尔辛基宣言》原则,课题开展前已经所在医院伦理会 员会审查并获得批准,伦理审查表详见附录13。
2.4.1遵循自愿原则
研究前研究者需向研究对象解释本次相关内容及要求,取得研究对象同意并 签署知情同意,知情同意书详见附录10。
2.4.2遵循保密原则
使研究对象了解到参加试验及在试验中的所有数据资料均给予保密。
2.5确定参与本次研究的研究人员及干预方法
2.5.1确定研究参与人员
本次研究由研究生及导师团队成员共同完成,团队成员包括:心血管病专科
医生、心脏康复医师、康复师、康复护士、护士长、责任护士。
2.5.2确定干预方法
首先由研究者本人通过查阅大量相关方面的文献,参考《中国心力衰竭诊断 和治疗指南 2014》[1]、2014 年中国《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共 识》[43]及 2007 年美国《心脏康复和二级预防指南》初步拟定干预方案,之后由 课题组成员开会进行讨论修改,最后经过相关领域的 5 位专家(3 位医疗,2 位 护理)的咨询,最终形成干预方案。
3研究内容
3.1试验方案
本研究设计为干预性研究,将 2019 年 1 月-2019 年 4 月在昆明市某三级甲 等医院心衰病房住院的符合纳排标准的 76 例 CHF 患者分组。对照组 38 例给予常 规干预,干预组 38 例在对照组的基础上开展心脏康复运动,干预时间为 6 个月。 主要观察指标为6分钟步行试验(Six-Minute Walk Test,6MWT)距离、氨基末 端B型钠尿肽原(NT-proBNP)、明尼苏达心衰生活质量调查问卷(Minnesota living with heart failure questionnaire,MLHFQ)得分。次要观察指标是日常生活能力量 表(Activities of Daily Living, ADL)评分、因心衰再住院率、心衰疾病相关知识 水平,最后进行效果评价。
3.2干预方法
3.2.1对照组常规干预
对照组患者除给予常规抗心衰治疗外,还接受常规护理及出院后的随访。包 括入院宣教、疾病相关知识指导、活动与休息指导、用药指导、饮食指导及心理 护理。
(1)入院宣教 患者入院后,给予介绍医院及科室环境、规章制度,向患 者介绍主管医生和护士,向患者介绍与疾病相关的知识,从而减少了对疾病知识 缺乏的恐惧。
(2)活动与休息指导 患者病情稳定后,鼓励患者根据自身喜好及心功能 状况进行适当活动,如床边活动、步行、爬楼梯等运动。指导患者运动时间应循 序渐进,开始不建议长时间运动,待活动安全性建立后可适当增加运动时间,患 者以运动过程中不出现胸闷、头晕、心慌、乏力、呼吸困难等症状为宜。
(3)用药护理 指导患者按医生指示按时按量服药,不要自行减量、加量 或者停药;患者服用洋地黄类药物时,及时观察患者有无胃肠道反应及神经系统 症状,每次给药前需测患者的心率;服用利尿剂的患者严格记录24小时的出入 量、监测体重及电解质的变化,同时在患者出院前教会患者准确记录出入量、测 量体重的方法。
(4)饮食指导 指导患者合理控制钠盐的摄入量。同时应食富含维生素、 避免产气、易消化的饮食,少量多餐,合理控制水的摄入,避免大量饮水。
(5)心理护理 多与患者沟通交流,给患者讲解疾病相关知识,减少患者 的恐惧感;给予患者精神安慰,减轻焦虑,树立战胜疾病的信心;并鼓励患者可 通过看报纸、听音乐等方式转移注意力,使心情得到放松。
(6)随访 将《慢性心衰健康教育内容》内容五个部分(详见附录11), 每周推送两次,每次 250 字左右,直至推送完成。每个月 1 次电话随访,时间 5-10min 左右。
3.2.2干预组在对照组的基础上进行心脏康复运动干预
(1)心脏康复运动知识指导 在患者入院后进行运动前,为确保患者后续 运动的依从性,由心血管医生及康复师以知识讲座的形式对患者及其家属进行健 康教育,使患者充分了解康复运动对疾病预后的重要性及使患者了解康复运动的 相关知识。
(2)运动前的评估 为保证 CHF 患者心脏康复运动过程中的安全性,运动 前对患者进行评估及危险分层(危险分层标准详见附表1 ) 。根据评估结果结合 患者的具体情况(年龄、体重、血压、心电图、平衡功能、心功能)为患者开出 安全有效的运动方案,以处方(详见附录7)的形式开展分阶段延伸的心脏康复 运动。
(3)院内康复运动方案(病情平稳后开始-出院) 患者经过治疗病情平稳 后,即可进行康复运动。由心血管医生及康复师共同制定方案,由康复师指导患 者进行锻炼,护士在旁为其监测指脉氧、心率、血压等体征。具体锻炼步骤如下:
①病情平稳后的第 1-2 天:呼吸训练(腹式呼吸、缩唇呼吸、耐力呼吸、 深呼吸训练)结合床上辅助活动,每天2 次。呼吸训练每次选择两个呼吸训练方 法,每个做一组,一组10-15次,时间共10min。呼吸训练结束后指导患者进行
床上辅助活动,时间为 5min。
②病情平稳后的 3-4 天:呼吸训练结合床边步行运动,每天 2 次。呼吸训 练每次选择两个呼吸训练方法,每个做2组,一组10-15次,时间共15min。床 边运动每次 5-10min。
③病情平稳后的第 5 天-出院:步行结合八段锦前四式(详见附录 12)训练。 室内步行训练,每天练习1次,每次10-20min。八段锦前四式每天2次,每次 5min。
(4)院外运动康复方案 患者在护士或康复师的监测下完成院内康复运 动,患者没有出现不良事件,说明此时心脏康复运动安全性已经建立,为保证患 者出院后运动的有效性及依从性,出院前重新为患者进行运动试验评估,根据具 体评估结果、患者危险分层,与患者及家属沟通,再结合上一阶段康复运动情况 再次为患者制定出院后的运动处方。
①运动处方内容
A、 运动方式:步行、八段锦前四式、快走、慢跑等。运动首先从步行开始, 逐渐过渡到八段锦前四式,快走,慢跑。
B、 运动强度:根据6MWT测出患者的最大心率,采用靶心率法,计算公式为 (运动试验中的最大心率-静息心率)X40%-60%+静息心率或者以Borg呼吸困难
指数(详见附录 3)结合 RPE 自感劳累分级评分共同确定运动强度,推荐 Borg 劳累程度在12-13分。
C、 运动时间:可根据患者具体情况循序渐进设置时间,大约30-60分钟, 包括热身活动、正式运动阶段、放松三个阶段,其中热身 5-10 分钟,真正运动 时间为 20-30 分钟,放松 5-10 分钟。进行运动要做热身运动,以拉伸全身为主, 以 5-10 分钟为宜;其次进入运动阶段,此阶段正真开始有氧运动,最后进入放 松阶段,此阶段可进行缓慢的有氧运动或者是柔韧运动,大约 5-10 分钟。
D、 运动频率:要求患者每周运动3-5次即可。
E、 注意事项:a.患者需学会自我监测心率,其中可用运动手环或者数脉搏 法:测量15秒的脉搏数乘以4。b.空腹或饱食后不宜运动,建议进食后1小时 运动运动。C.运动过程中血压波动>180/100mmHg或低于90 / 50mm Hg,感觉有 明显胸痛、呼吸困难、头晕、心慌等症状应立即停止运动[54]。D.停止运动后,症
状未能缓解且进行性加重者及时就医。
②院外健康教育 利用手机短信或微信的方式进行推送《慢性心衰健康教 育内容》。为保证健康教育的有效性,根据患者年龄选择合适的推送方式,因此, 本研究采用短信的方式向老年患者推送健康教育内容,以微信的方式向青年人推 送。健康教育的内容由研究者自行编写,之后由课题组成员的一位心血管医师、 一位主任护师及一位副主任护师进行修改。包括慢性心衰疾病及心脏康复知识、 服药指导、饮食指导、心理指导、戒烟指导五个部分,每个部分约 1000-1500 字,详见附录11。
A、 第一阶段(1-3个月):将五个部分内容在3个月内推送完,每个部分约 1000 字,每次250 字左右,每周2 次,共推送25 次短/微信。
B、 第二阶段(4-6月):此阶段为强化阶段,将健康教育内容重复发送,使 患者对健康教育内容达到巩固强化的效果。此阶段每周推送 1 次,每次500字左 右,共推送 12 次短/微信。
③患者院外运动的监管
A、 患者出院后,为保证患者运动的依从性,本次研究采用《运动训练记录 单》的方式监督患者的运动。具体做到在患者出院前,向患者发放《运动训练记 录单》,详见附录8,要求患者坚持记录运动日记,记录当天运动时的相关数据 及遇到的问题,以便过后可及时向医护人员反馈咨询。
B、 通过微信上传本周运动训练日记的形式每周汇报1次本周运动具体情况 及运动遇到的相关问题,然后由团队成员为其反馈指导。同时本研究对象有部分 老年患者,该部分患者使用微/短信功能较少甚至不用,为保证该部分患者干预 效果的有效性,将该部分患者的家属纳入到院外监管人群中,共同监督患者的运 动。
C、 最后以门诊及电话的方式进行随访。要求患者定期到门诊随访,动态调 整运动处方,以门诊带动家庭的形式进行心脏康复运动自我管理。
D、 每个月1次电话随访,时间5-10min左右,评估患者运动训练、服药及 饮食情况、病情变化、询问运动过程中遇到的问题,及时给予指导。
4评价指标
4.1一般资料调查问卷
本问卷由研究团队及研究者共同设计,由人口社会学资料及疾病相关情况、 用药情况、运动习惯、吸烟状况五方面组成。人口学资料有:年龄、性别、婚姻 状况、文化情况、职业类型、医保类型;疾病情况有:合并疾病、病程、心功能 分级;用药情况包括:有无规律服药习惯、服用药物名称;运动习惯包括:有无 运动习惯、运动形式;吸烟状况包括:有无吸烟、吸烟时间。详见附录2。
4.2六分钟步行试验距离
6 分钟步行试验被称为次级量运动试验,可反映日常活动中所需要的强度运 动,也是评价CHF患者心功能的一项指标[55-56]。距离越长,提示心功能越好,运 动耐量越大[57]。该实验简单方便,即测试患者在 6 分钟内步行的最大距离,实验 开始前、开始后都必须严密观察患者的生命体征、临床表现,做好急救措施,测 试者可是经过专业培训的医师、康复师或者护士[58]。
4.3氨基末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)
作为心衰的特异指标,NT-proBNP半衰期长且相对稳定网。NT-proBNP已被 推荐作为临床首选的心衰标志物,在诊断CHF方面敏感性较高,更具有临床价值, 故临床采用NT-proBNP作为心衰诊断预测指标[60-61-62]。研究表明,NT-proBNP与 心功能分级之间具有良好的相关性。因此,NT-proBNP可以作为CHF患者心功能 临床预测的敏感指标[60-63]。
4.4生活质量
MLHFQ用于评价CHF患者的生活质量,该量表信度、效度较好,共21个 条目,各条目的内容效度指数为0.505〜0.875,内部一致性信度系数为 0.896[64]。其中包括身体活动、其他、情绪领域3 个维度,各维度含条目数分别 为 8条、8 条、5条。采用 0〜5 分6 级计分法,得分越高,生活质量越差。详 见附录 4。
4.5日常生活能力
使用美国学者Lawton和Brody编制的ADL量表,由躯体生活自理能力量表
( Physical Self-Maintenance Scale, PSMS ) 和 工 具 性 日 常 生 活 能 力 量 表
(Instrumental Activities of Daily Living, IADL)两部分构成,共 14 个项目[65]。量
表采用 4级评分法,最高分为 56分;最低分为 14分,提示日常生活能力正常;
得分>14分,提示日常生活能力下降;总分2 22分为功能障碍。PSMS得分〉
6分,表示躯体生活自理能力下降;IADL得分>8分,表示工具性日常生活能
力下降[65]。详见附录 5。
4.6再次住院率
分别收集两组患者干预 3 个月、6 个月后的再住院率,患者再住率=3 个月内 再住院人数/总人数X100%。
4.7心衰疾病相关知识水平
使用课题组成员共同编制的心衰疾病相关知识测试试卷评价两组患者对疾 病相关知识的掌握程度,该试卷内容包括心衰疾病用药、饮食、心理知识及心脏 康复运动相关知识。由研究者通过文献查阅,编制测试试卷,然后由课题组成员 开会进行修订,最终设计为 20 道题,分为单选和多选,共 100 分,得分越高, 说明对相关知识掌握程度越高,详见附录 9。
5资料收集
本研究共收集三次资料,分别是干预组和对照组干预前的基线时,干预 3 个月、干预 6 个月后的相关数据。研究对象住院期间,所有问卷都由研究者及团 队其他成员指导下填写,出院后研究所需资料以门诊随访、电话微信回访方式收 集,所有资料均由研究者及团队其他成员共同完成,收集过程中如出现空项、漏 项及时与研究者联系,及时补齐。
5.1基线时
收集两组患者的入院时基线时,包括疾病相关资料、人口社会学资料,6MWT 距离、 MLHFQ 得分、 NT-proBNP、 ADL 得分、患者的再住院率及心衰疾病相关 知识水平。
5.2干预后的数据
研究者分别在干预第 3 个月、第 6 个月后收集对照组及干预组的相关数据, 包括 6MWT 距离、 MLHFQ 得分、 NT-proBNP、 ADL 得分、患者的再住院率及心 衰疾病相关知识水平。
6质量控制
6.1研究人员质量控制
为确保有效执行研究计划,为研究团队成员提供了统一的培训,以使其充分 熟悉项目干预的流程和方法。
6.2研究对象质量控制
6.2.1入组前
研究人员向患者说明本次研究的相关内容,让患者充分了解本次研究,然后 根据意愿选择参加与否,避免因患者不配合导致偏倚。
6.2.2入组后
实验前,严格按照纳排标准筛选患者,实验中,严格依据脱落、剔除标准剔
除患者,确保患者的质量。
6.3数据质量控制
为了确保问卷的有效性,研究人员当场检查填写情况,让患者当场将遗漏项 补齐,并当场收回收问卷,数据录入需双人核对,避免人为错误。
6.4依从性质量控制
(1)针对患者干预的特点 ,研究对象多为昆明本地的患者。
(2)研究人员充分向患者、家属及其照顾者强调参与心脏康复运动的重要性, 取得患者及其照顾者对于本研究的配合,提高患者依从性。
(3)通过《运动训练记录单》、视频打卡、微信平台医护患实时互动、微/短信 提醒、电话、门诊随访等质量控制方法。同时本研究对象有部分老年患者,该部 分患者使用微/短信功能较少甚至不用,为保证该部分患者干预效果的有效性, 将该部分患者的家属纳入到院外监管人群中,共同监督患者的运动。
7统计学方法
对数据的统计分析使用spss24.0,卡方检验用于比较计数资料,独立样本t 检验用于比较计量资料,组间资料的比较采用独立样本 t 检验、重复测量方差分 析,x2检验。以上方法均以PV0.05认为差异有统计学意义。
8 技术路线
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
第三部分 结 果
1患者一般资料分析
1.1一般计数资料基线比较
本研究预设定了 76例CHF患者,最终完成了 69例患者的干预。干预组 35例,其中男性22例,占62.9%,女性13例,占37.1%,年龄在 33-70岁,平 均年龄为 55.91±0.75岁;对照组34例,其中男性20例,占58.8%,女性14例, 占 41.2%,年龄在 33-70 岁,平均年龄为 58.85±8.28 岁。两组患者的一般计数资 料基线比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,详见表1o
表 1 两组患者一般计数资料基线表
项目 基线特征 干预组
(N=35)% 对照组
(N=34)% P X2/Z
性别 22(62.9) 20(58.8) 0.731 0.118
13(37.1) 14(41.2)
初中及以下 21(60.0) 21(61.8)
文化程度 高中或中专 9(25.7) 8(23.5) 0.978 0.044
大专及以上 5(14.3) 5(14.7)
农民 18(51.4) 16(47.1)
职业 工人 5(14.3) 4(11.8) 0.816 0.939
公务员 2(5.7) 1(2.9)
其他 10(28.6) 13(38.2)
新农合 21(60) 19 (55.9)
医保类型 居民 4(11.4) 2(5.9) 0.733 1.286
职工 9(25.7) 11(32.4)
自费 1(2.9) 2(5.9)
高脂血症 5(21.7) 5(26.3)
合并疾病 糖尿病 9(39.1) 8(42.1) 0.681 1.507
冠心病 9(39.1) 6(31.6)
12(34.3) 17(47.2)
ACEI 15(19.7) 16(22.5)
a -糖苷酶抑制剂 8(10.5) 7(9.9)
B -受体阻滞剂 9(11.8) 9(12.7)
基础用药 他汀类 9(11.8) 7(9.9) 0.655 5.930
醛固酮 12(15.8) 7(9.9)
CCB 12(15.8) 9(12.7)
ARB 7(9.2) 5(7.0)
硝酸酯类 1(1.3) 5(7.0)
 
 
利尿剂 3(3.9) 6(8.5)
规律服药 14 (40.0) 15(44.1) 0.729 0.120
21(60.0) 19(55.9)
运动习惯 10 (28.6) 7(20.6) 0.442 0.592
25(71.4) 27(79.4)
步行 5 (14.3) 5(14.7)
运动方式 广场舞 2(5.7) 1(2.9)
跑步 3(8.6) 1(2.9) 0.706 1.396
25(71.4) 27(79.4)
从未吸烟 16 (45.7) 15(44.1)
吸烟史 目前吸烟 13(37.1) 12(35.3) 0.935 0.135
以前吸烟,现已戒烟 6(17.1) 7(20.6)
从未吸烟 16(45.7) 15(44.1)
心功能分级 II级 13(37.1) 10(29.4) 0.499 0.676a
III级 22(62.9) 24(70.6)
注:a为Z值, 其余均为X值。
 
1.2一般计量资料基线比较
干预前两组患者的一般计量资料包含年龄、高血压病程、CHF病程,两组比
较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,详见表2。
表2两组患者一般计量资料基线表(匚土 $ )
项目 干预组(N=35)
n(%) 对照组(N=34)
n(%) P t
年龄 55.91±0.75 58.85±8.28 0.209 -1.270
高血压病程 5.732±.10 5.62±1.92 0.820 0.229
CHF 病程 2.20±1.20 2.311±1.29 0.717 -0.363
 
2干预后资料比较
2.1六分钟步行试验距离
采用重复测量方差分析比较两组患者六分钟步行试验距离的差异。结果显 示:患者不同组别间六分钟步行试验距离比较有差异(F=9. 05, P=0. 004);不同 时间点之间患者六分钟步行试验距离比较有差异(F=86. 66, PV0.001);干预方 法与时间之间存在交互作用(F=57.95, PV0.001),具体结果见表3。且根据轮 廓图交互图,可以看出随着时间的推移,干预组六分钟步行试验距离增长趋势较 对照组明显,见图 1。
进一步对每个时点两组间六分钟步行试验距离进行比较,结果显示:基线时 两组比较无差异(P>0.05),干预3个月、6个月后,干预组的六分钟步行试验 距离均高于对照组,且差异均有统计学意义(PV0.05),详见表3。
表3两组患者六分钟步行试验距离比较(x土$ )
项目 基线 干预后 F时间 P F组间 P F交互 P
6MWT 3 个月 6 个月 86.66 <0.001 9.05 0.004 57.95 <0.001
干预组 378.34±41.72 413.54±45.48 445.09±54.28
对照组 376.88±41.28 383.82±41.76 383.47±42.29
t值 0.146 2.825 5.249
P值 0.884 0.006 <0.001
组别
 
 
 
 
时间
图1两组患者六分钟步行试验距离比较
2.2NT-proBNP
采用重复测量方差分析比较两组患者NT-proBNP水平的差异,结果显示:患 者不同组别的N T-proBNP水平比较无差异(F0.85 , P=0.361);不同时间 NT-proBNP水平比较有差异(F50.96, PV0.001);干预方法与时间存在交互作 用(F8. 86, P=0. 003),具体结果见表4。且根据轮廓图交互图,可以看出随着 时间的推移,干预组NT-proBNP下降水平比对照组显著,见图2。
进一步对每个时点两组患者 NT-proBNP 水平进行比较,结果显示:基线时及 干预3个月后两组患者的NT-proBNP比较均无差异(P>0. 05),干预6个月后, 干预组的NT-proBNP水平低于对照组,且差异均有统计学意义(PV0.05),详见 表 4。
 
表4两组NT-proBNP值比较(X 土$ )
项目 基线 干预后 F时间 P F细间 P F 交互 P
NT-proBNP 3 个月 6 个月 50.96 <0.001 0.85 0.361 8.86 0.003
干预组 3490.06±3191.54 2195.69±2060.25 980.57±921.45
对照组 3360.09±3876.39 2703.59±2950.15 2325.82±23.91
t值 0.153 -0.831 3.100
P值 0.879 0.409 0.003
 
 
图 2 两组 NT-proBNP 值比较
2.3生活质量
2.3.1生活质量总评分
采用重复测量方差分析比较两组患者生活质量总分的差异,结果显示:患者 不同组别间的生活质量总分比较有差异(F=63. 97, PV0.001);不同时间点之间 生活质量总分比较有差异(F=1345. 46, PV0.001);干预方法与时间之间存在交 互作用(F=173.63, PV0.001),具体结果见表5。且根据轮廓图交互图,可以 看出随着时间的推移,干预组生活质量总分下降趋势较对照组明显,见图 3。
进一步对每个时间点两组患者的生活质量总分进行比较,结果表示:基线时 生活质量总分两组比较无差异(P>0.05),干预3个月、6个月后,干预组的生 活质量总分均低于对照组,且差异均有统计学意义(PV0.001),详见表5。
表5两组生活质量总分比较(x土 s )
 
 
 
 
 
 
时间
图3两组生活质量总分比较
2.3.2身体领域评分
采用重复测量方差分析比较两组患者身体领域评分的差异,结果表明:患者 不同组别间的身体领域评分比较有差异(F=65. 32, PV0.001);不同时间点之间 身体领域评分比较有差异(F=798. 95, PV0.001);干预方法与时间之间存在交 互作用(F=128. 23, P<0. 001),具体结果见表6。且根据轮廓图交互图,可以 看出随着时间的推移,干预组身体领域评分下降趋势较对照组明显,见图 4。
进一步对每个时间点两组患者的身体领域评分进行比较,结果显示:基线时 身体领域评分两组比较无差异(P>0.05),干预3个月、6个月后干预组的身体 领域评分均低于对照组,且差异均有统计学意义(PV0.001),详见表6。
表6两组身体领域评分比较(匚土 s)
项目 基线 干预后 F时间 P F组间 P F交互 P
身体领域 3 个月 6 个月 798.95 <0.001 65.32 <0.001 12823 <0.001
干预组 24.53±2.25 17.43±3.17 10.66±3.09
对照组 25.24±2.62 22.35±2.41 19.32±2.20
 
 
测童时点
图4两组身体领域评分比较
2.3.3情绪领域评分
采用重复测量方差分析比较两组患者情绪领域评分的差异,结果表示:患者 不同组别间的情绪领域评分比较有差异(F=27. 48, PV0.001);不同时间点之间 情绪领域评分比较有差异(F=1299. 03, PV0.001);干预方法与时间之间存在交 互作用(F=81.65, PV0.001),具体结果见表7。且根据轮廓图交互图,可以看 出随着时间的推移,干预组情绪领域评分下降趋势较对照组明显,见图 5。
进一步对每个时间点两组患者的情绪领域评分进行比较,结果显示:基线时 情绪领域评分两组比较无差异(P>0.05),干预3个月、6个月后,干预组的情 绪领域评分均低于对照组,且差异均有统计学意义(PV0.05),详见表7。
表7两组情绪领域评分比较(X土 $)
项目 基线 干预后 F i时间 P F组间 P F 交互 P
情绪领域 3 个月 6 个月 1299.03 <0.001 27.48 <0.001 81.65 <0.001
干预组 14.06±2.25 9.77±1.94 5.49±1.54
对照组 14.79±2.27 12.29±2.1 9.65±2.03
t 值 --1.356 -5.188 -9.614
P 值 0.180 P<0.001 P<0.001
 
 
时间
图5两组情绪领域分比较
2.3.4其他领域评分
采用重复测量方差分析比较两组患者其他领域评分的差异,结果提示:患者 不同组别间的其他领域评分比较有差异(F=64. 48, PV0.001);不同时间点之间 其他领域评分比较有差异(F=397. 89, PV0.001);干预方法与时间之间存在交 互作用(F=64.69, P<0. 001),具体结果见表8。且根据轮廓图交互图,可以看 出随着时间的推移,干预组其他领域评分下降趋势较对照组明显,见图 6。
进一步对每个时间点两组患者的其他领域进行比较,结果显示:基线时其他 领域评分两组比较无差异(P>0.05),干预3个月、6个月后,干预组的其他领 域评分均低于对照组,且差异均有统计学意义(PV0.05),详见表8。
表8两组其他领域评分比较(x土 s)
项目 基线 干预后 F时间 P F细间 P F 交互 P
其他领域 3 个月 6 个月 397.89 P<0.001 64.48 P<0.001 64.69 P<0.001
干预组 22.60±2.67 17.17±2.79 10.86±2.14
对照组 23.41±2.30 21.11±2.27 18.32±2.03
t值 --1.352 -5.549 -14.860
P值 0.181 P<0.001 P<0.001
 
 
测童时点
图6两组其他领域评分比较
2.4日常生活能力
2.4.1日常生活能力总分
采用重复测量方差分析比较两组患者日常生活能力总分的差异,结果显示: 患者不同组别间的日常生活能力总评分比较有差异(F=11.63, P=0. 001);不同 时间点之间日常生活能力总评分比较有差异(F=402.58, P<0. 001);干预方法 与时间之间存在交互作用(F=102.72, P<0. 001),具体结果见表9。且根据轮 廓图交互图,可以看出随着时间的推移,干预组日常生活能力总评分下降趋势较 对照组明显,见图 7。
进一步对每个时间点两组患者的日常生活能力总分进行比较,结果显示:基 线时日常生活能力总评分两组比较无差异(P>0.05),干预3个月、6个月后, 干预组的日常生活能力总评分均低于对照组,且差异均有统计学意义(P<0. 05), 详见表 9。
表9两组日常生活能力总评分比较(匚土$)
项目 基线 干预后 F时间 P F组间 P F 交互 P
ADL 总 3 个月 6 个月 402.58 <0.001 11.63 0.001 58.41 <0.001
干预组 35.94±5.62 27.20±4.29 17.66±2.13
对照组 34.47±5.32 30.38±4.73 26.29±4.49
t值 1.117 -3.113 -10.259
P值 0.268 0.003 <0.001
 
 
 
时间
图7两组日常生活能力总分比较
2.4.2工具性生活自理评分
采用重复测量方差分析比较两组患者工具性生活自理评分的差异,结果显 示:患者不同组别间的工具性生活自理评分比较有差异(F=24.88, PV0.001); 不同时间点之间工具性生活自理评分比较有差异(F=844.16, PV0.001);干预 方法与时间之间存在交互作用(F=171.65, P<0. 001),具体结果见表10。且根 据轮廓图交互图,可以看出随着时间的推移,干预组工具性生活自理评分下降趋 势较对照组明显,见图 8。
进一步对每个时间点两组患者的日常生活能力进行比较,结果显示:基线时 工具性生活自理评分两组比较无差异(P>0.05),干预3个月、6个月后,干预 组的工具性生活自理评分低于对照组,且差异均有统计学意义(PV0.001),详 见表 10。
表10两组工具性生活自理评分比较(X 土s)
项目 基线 干预后 F时间 P F组间 P F 交互 P
IADL 3 个月 6 个月 844.16 <0.001 24.88 <0.001 171.65 <0.001
干预组 22.4±2.83 16.57±2.54 10.51±1.67
对照组 21.53±2.69 19.21±2.4 17.03±2.65
t值 1.309 -4.433 -12.271
P值 0.195 <0.001 <0.001
 
 
 
时间
图 8 两组工具性生活自理评分比较
2.4.3躯体性生活自理评分
采用重复测量方差分析比较两组患者躯体生活自理评分的差异,结果显示: 患者不同组别间的躯体生活自理评分比较无差异(F=1. 17, P=0. 284);不同时点 间躯体生活自理评分比较有差异(F=113.57, P<0. 001);干预方法与时间之间 存在交互作用(F=8. 36, P<0. 001),具体结果见表11。且根据轮廓图交互图, 可以看出随着时间的推移,干预组躯体生活自理评分下降趋势较对照组明显,见 图 9。
进一步对每个时间点两组患者的躯体生活自理评分进行比较,结果显示:基 线时及干预3个月后两组躯体生活自理评分比较均无差异(P>0. 05),干预6 个月后,干预组的躯体生活自理评分低于对照组,且差异有统计学意义(P< 0.001),详见表 11。
表11两组躯体生活自理评分比较(x土$)
项目 基线 干预后 F !时间 P F组间 P F 交互 P
PSMS 3 个月 6 个月 113.57 <0.001 1.17 0.284 8.36 <0.001
干预组 13.54±4.25 10.43±2.85 7.14±1.26
对照组 12.94±3.7 11.18±3.12 9.26±2.76
t值 0.626 -1.040 -4.131
P值 0.533 0.302 <0.001
 
 
 
时间
图 9 两组躯体生活自理评分比较
2.5再住院率
在 69 例研究对象中,基线时因心衰再住院的研究对象有 48 例,干预组 15 例,对照组 17 例。经卡方检验得出,基线时两组患者的再住院率差异无统计学 意义(P>0.05),见表12。
采用卡方检验比较两组患者因心衰再住院率的差异,比较结果显示:干预 3 个月后,干预组心衰再住院率为 25.7%,对照组心衰再住院率为 44.1%,两组差 异无统计学意义(P>0.05);干预6个月后,干预组心衰再住院率为8. 6%,对 照组的因心衰再住院率为38. 2%,比较差异有统计学意义(F=8. 520, P=0. 004), 见表 12。
对两组患者因心衰再住院率进行组内自身比较,结果显示:干预组干预 3 个月后再住院率与基线时、干预6个月后比较,差异均无统计学意义(P>0. 05), 干预6个月后与基线时比较,再住院率明显降低,差异有统计学意义(P<0.01); 对照组干预 3 个月后与基线时、干预 6 个月后与基线时、干预 3 个月后与干预 6 个月后比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表13。
表 12 两组干预前后再住院率的组间比较(例/%)
时间 干预组(n=35)例(%) 对照组(n=34)例(%) X2 P
基线 15(42.9) 17(50.0) 0.354 0.552
干预 3 个月 9(25.7) 15(44.1) 2.575 0.109
干预 6 个月 3(8.6) 13(38.2) 8.520 0.004
 
 
表 13 两组干预前后再住院率的组内比较(例/%)
组别 组内比较 N( %) X2 P
基线-干预 3 个月 15(42.9) 9( 25.7) 2.238 0.131
干预组(n=35) 基线-干预 6 个月 15(42.9) 3 (8.6) 10.769 0.001
干预 3 个月-干预 6 个月 9(25.7) 3 (8.6) 3.621 0.057
基线-干预 3 个月 17(50.0) 15 (44.1) 0.236 0.627
对照组(n=34) 基线-干预 6 个月 17(50.0) 13 (38.2) 0.954 0.329
干预 3 个月-干预 6 个月 15(44.1) 13 (38.2) 0.243 0.622
 
2.6心衰疾病相关知识水平
干预组基线时,干预3个月、6个月后的心衰疾病相关知识平均分分别是36.5 分、48.1 分、72.3 分;对照组基线时,干预 3 个月、6 个月后的心衰疾病相关 知识平均分分别是37.1 分、56.6 分、72.3 分;基线时,两组患者的心衰疾病相 关知识得分平均分差异不大,但干预 3个月、6 个月后,干预组心衰疾病相关知
 
 
图 10 两组心衰疾病相关知识得分平均分比较
第四部分 讨 论
本研究旨在探讨心脏康复运动对 CHF 患者心功能、生活质量、日常生活能力、 因心衰再住院率及心衰疾病相关知识水平的干预疗效,现针对本次研究结果进行 以下讨论。
1心脏康复运动对 CHF 患者心功能的影响
器质性心脏病患者的心功能可通过6MWT距离和NT-proBNP反映出来,研究 表明两者之间具有很好的相关性[66]。故本研究采用六分钟步行试验距离、 NT-proBNP 两个指标评价 CHF 患者心功能。
1.1心脏康复运动对CHF患者的6MWT距离的影响
本研究结果显示,基线时,干预组患者的6MWT距离为378. 34±41,对照组 的为 376.88±41.28,由此得知,两组患者均存在轻-中度心功能不全的症状, 且差异无统计学意义。干预后两组患者6MWT距离的时间效应、组间效应和交互 相应比较均有差异;干预3个月、6个月后,两组患者的6MWT距离均得到提高, 且干预组提高水平显著优于对照组,且有差异,说明心脏康复运动可提高 CHF 患者的6MWT距离,提示心脏康复运动在一定程度上能改善CHF患者运动耐力和 心功能。
本次研究结果与毛颖[67],赵轶煊[68]等人的研究结果一致,均证实了心脏康 复训练可有效地提高患者的 6MWT 距离,从而促进患者运动耐力及心脏功能的改 善。分析原因可能与持续的康复锻炼可改善CHF患者的左心室功能、关节活动度 及骨骼肌功能有关[69]。患者在疾病发作期,因心肌细胞受到不同程度的损害使心 功能低下,同时患者为减少心肌耗氧量而卧床休息更加导致运动能力下降,而本 研究在 CHF 患者病情稳定后为其制定个性化的运动锻炼处方,督促患者进行康复 训练,通过长期的持续训练,可提高患者心排出量,改善左室重构,提高心功能, 其次增强患者的骨骼肌力量和关节活动度,从而改善运动耐量[43-69]。罗永利[70] 等人对老年CHF患者进行分级康复训练,比较干预后3个月、6个月后两组的6 MWT距离无差异,而干预12个月差异显著。本研究结果与罗永丽等人的结果相 比,本研究显效较快。分析原因,可能与患者的年龄、心功能分级有关。考虑患 者年龄较高,脏器功能减退,加之基础疾病较多,患者运动后血管内皮舒张功能 改善效果有限,致使心功能不能发生显著改变;心功能稍差也可影响患者对心肌 缺氧缺血的耐受力从而使心脏运动康复效果不佳[71]。而本研究患者的年龄、心功 能分级要优于罗永丽等人的研究患者,所以显效较快。
6MWT 本身是一种运动试验,又可作为 CHF 康复效果的评价指标,在心脏康 复中占有重要地位。在本研究中,以 6MWT 作为运动测试来评估患者的心肺功能, 在整个研究过程中均未发生不良事件,同时大部分患者自身反映该运动试验易掌 握、可被较好的理解接受。本次研究对 6MWT 应用的结果情况与文献[72]报道一致。 同时,以 6MWT 作为运动试验为 CHF 患者制定的康复训练方案安全性好、运动强 度适合患者,可行性强,且应用效果良好。因此,在今后可将其推广使用。
1.2心脏康复运动对CHF患者的NT-proBNP的影响
本次研究结果显示,基线时两组患者的 NT-proBNP 水平比较无差异。干预后 两组患 者的 NT-proBNP 水平的组间 效应差异 不显 著, 提示两组间 患 者的 NT-proBNP 水平在连续不同时间内的差异不明显,但干预 6 个月后,干预组 NT-proBNP 下降水平优于对照 组, 提示心脏康复训练可降 低 CHF 患 者的 NT-proBNP,即改善心功能,但短期效果不显,干预时间越久,效果越明显。
本研究结果与刘达瑾[73]等人的研究结果一致,对患者进行 6 个月的心脏运动 康复干预后,患者的 NT-proBNP 水平下降,且差异明显。但本研究干预 3 个月后, 两组患者 NT-proBNP 水平与基线时比较有所下降但比较无差异。从 NT-proBNP 可预测 CHF 患者预后的角度考虑,干预 3 个月后 NT-proBNP 水平较前改善,提示 患者预后状况尚可,再发病概率降低,说明给予积极干预可改善 CHF 患者的预后, 降低再复发率[1];从另一个角度考虑,可能与干预 3 个月时间较短有关,不足以 观察心脏康复运动对血液生化指标的影响。最后,还可能是本次研究中,患者经 过住院期间的药物治疗, 心肌受损得到不同程度的改善致使两组患者的 NT-proBNP 维持在相对较好的水平,而出院 3 个月内患者的遵义行为相对处于高 水平,患者坚持按时服药及注重良好的生活方式。所以,干预 3 个月后,两组比 较 NT-proBNP 水平无明显差异。
2心脏康复运动对 CHF 患者生活质量的影响
生活质量已成为一种正逐渐被广泛应用于评价心血管疾病患者健康状态的 评价指标[74]。心衰的治疗要在改善症状的同时,注重提高生活质量[75]。
从生活质量总评分方面分析,两组患者基线时的生活质量总分均较高(61.29 ±5.61,63.44±6.50),说明患者存在生活质量明显差的情况,这与岳爱学[76] 等人的研究结果一致。干预 3个月、6 个月后,两组患者的生活质量总评分均下 降,但干预组下降幅度较对照组显著,且差异显著,说明心脏康复运动治疗更能 提高 CHF 患者的生活质量。这与华婷[77]等人的研究结果一致。心衰患者因运动承 受力较差,因此限制了患者的日常活动导致患者生活质量低下,而经过康复训练 治疗后,随着患者机体功能的提升患者疲乏、呼吸困难等症状得到改善,随之心 理状况也得到了改善,因此,整体的生活质量得到明显提升[78]。就本研究来说, 干预组接受了常规的抗心衰治疗同时还得到了科学的持续性的康复指导,在此过 程中,医护人员和家属对其运动的监督及医护人员定期的随访指导贯穿始终,使 患者出院后仍得到与疾病相关的知识指导及运动康复指导,使患者养成有利于疾 病恢复的健康生活方式和运动习惯,从而改善生活质量;而对照组在住院期间接 受了心衰的治疗,获得与疾病有关的健康指导,同时医护人员鼓励建议患者适当 活动,让患者在症状缓解的同时,促进生活质量的提高,但是患者出院后,由于 每个人的遵医程度不同,在医院获得的健康知识及技能得不到持续的运用,导致 患者生活质量得不到持续改善或者改善效果不显著。
从身体活动领域分析,干预 3个月、6 个月后干预组身体活动领域得分均低 于对照组,提示 CHF 患者进行康复运动训练可有效改善身体活动领域。心衰主要 以躯体生理功能受限为主,近年来经过不断地探索和实践,发现长期卧床休息只 会致使患者症状继续恶化,但心衰患者若有计划的实施心脏康复运动,可使生活 质量得到改善、生命得以延长[79]。欧洲心脏病协会建议,只要病情稳定的心衰患 者均可进行运动训练[80]。而绝大多数CHF患者对运动方式、运动强度的选择及过 程监测等几乎不了解,处于“盲目”运动状态,缺乏科学的指导[81]。本研究中, 干预组身体领域得分优于对照组,分析原因可能有以下几点:(1)院内院外均为 干预组患者提供科学合理的运动处方,根据患者个体情况为患者提供合理的运动 方式、运动强度等,确保患者的安全及运动康复的效果;(2)利用微/短信、电 话、门诊等多种方式为患者提供随访,动态掌握患者居家心脏康复运动中存在的 问题,及时给予指导等,以上这些都为干预组患者采取合理的躯体活动提供保障, 促使干预组患者的躯体活动功能得到显著恢复。
CHF患者情绪领域主要指焦虑、抑郁等负面情绪方面。CHF病情易反复,与 其他疾病相比住院时间长很多、次数多,躯体及心理、生理、经济负担的多重压 力导致患者通常伴有焦虑或抑郁等精神症状[82]。因此,临床中应注重对 CHF 患者 精神心理方面的关注。本研究结果显示,干预 3 个月、6 个月后,干预组情绪领 域得分均低于对照组,表明 CHF 患者进行科学的心脏康复运动训练对焦虑抑郁的 症状、生活质量有改善作用。这与沈彩云[83]等人的研究结果一致,其研究中通过 给予 CHF 患者运动治疗,较好的改善了患者的焦虑抑郁情绪。上述研究和本次研 究中,干预组患者的焦虑抑郁改善水平优于照组,可能与运动康复能使神经系统 的控制得到一定的改变,不同程度地调整不同中枢的兴奋水平,使机体的紧张和 忧虑下降,愉悦身心,从而改善患者焦虑抑郁的状态有关[83]。其次,本次研究中 干预组情绪领域得分均低于对照组也可能与该实验中将八段锦前四式作为其中 一种运动方式有关。八段锦作为一种健身功法,能够健脾益气,疏肝解郁,可通 过改善五脏功能以协调五脏所主情志。长期习练八段锦可明显改善神经及体液调 节功能及血流速度,能纠正机体异常反应,减少负面情绪的产生,保持情绪平稳。 因此,本研究中,患者坚持习练八段锦前四式后使患者情绪稳定,改善焦虑抑郁 的状态。
生活质量的其他领域主要指心衰症状对患者日常活动的影响[84]。本研究结果 表明,干预 3 个月、6 个月后,干预组生活质量其他领域评分的下降趋势优于照 组,该结果与周文静[85]等人的研究结果类似,均说明运动训练对患者的日常活动 有改善作用。而本研究中干预组在其他领域得分优于对照组,原因可能与 CHF 患者由于外周循环以及骨骼肌的改变,导致运动贮量下降,其血供低于正常人, 外周血管舒缩功能失调,而引起患者日常生活能力及生活质量下降,但运动能改 善血管舒缩功能及骨骼肌肌力[83]。因此,干预组患者进行心脏康复运动后,日常 活动能力提升,致使其在其他领域得分优于对照组。
3心脏康复运动对 CHF 患者日常生活能力的影响
日常生活能力是用于评价某干预措施对改善患者日常活动能力的效果[86]。本 研究从日常生活能力总评分方面分析,基线时两组患者的日常生活能力总评分都 较高(35.94±5.62,34.47±5.32),提示两组患者都存在功能障碍,且比较无 差异。干预后两组患者的日常生活能力总评分的组间效应、时间效应及交互效应 比较差异有统计学意义;具体表现为日常生活能力总评分在干预后 3个月、6个 月后,干预组降低水平明显优于对照组,提示两组患者功能障碍问题均有改善, 且干预组改善程度明显优于对照组。说明心脏康复运动可提高 CHF 患者的日常生 活能力。分析原因,可能是CHF患者活动受限制,久而久之,肌肉利用减少导致 肌肉萎缩而对患者的日常活动能力有影响。此次研究中,干预组按照为其制定的 个体化心脏康复运动处方有计划的实施锻炼,使患者内皮舒张功能、骨骼肌功能 得到改善,肌肉体积和组织携氧力得到增加,从而提高日常活动能力[87-88]。本研 究与葛荣娟[88]的研究结果类似,均可说明康复训练对CHF患者日常活动力的正面 影响。但与葛荣娟的干预结果比较,本研究显效偏慢。究其缘由,一方面可能与 本次研究对象大部分为农民,文化程度普遍较低,因此可影响患者对本次试验中 相关知识及康复锻炼方法的接受程度,因而从整体上影响干预效果的显现;另一 方面,两次实验中所用的评价日常生活能力的工具不一致,也可能影响评价效果。
从工具性生活自理评分方面分析,干预前干预组、对照组患者的工具性生活 自理评分均高(22.4±2.83,21.53±2.69),说明两组患者的工具性生活自理能 力都明显低下,提示患者几乎无法完成备餐、乘坐公共汽车、做家务、洗衣服等 日常活动,且比较无差异。两组患者的工具性生活自理能力评分在干预 3个月、 6个月后均有差异,提示心脏康复训练可提高CHF患者的工具性生活自理能力。 其研究中,通过给患者个体化的处方,对运动方式的选择、运动强度的掌握、运 动频率的控制都有了科学专业的指导,药物治疗结合持续运动使患者胸闷、气促 等症状改善,使患者运动耐力提高。与此同时,患者可根据自身康复情况适当选 择完成外出买菜、乘坐公共汽车等工具性日常活动,从而提高日常生活能力。
躯体性生活自理是指穿衣、吃饭、如厕等最基本的日常生活活动。本研究结 果表明,干预后两组患者的躯体性生活自理能力评分的组间效应比较差异不显, 但干预 6个月后干预组的躯体性生活自理评分明显低于对照组,比较有差异,干 预 3个月后两组患者的躯体性生活自理能力评分均下降,但两组患者比较差异无 统计学意义。表明心脏康复运动对改善躯体性生活自理能力有效,尤其是长期干 预效果更明显。分析原因可能与对照组住院期间医护人员时常给予健康宣教并鼓 励患者适当运动,出院时给予患者健康指导,一定程度上可使患者获得相关知识 与技能,同时患者接受了常规的抗心衰治疗,身体症状逐渐恢复,出院后躯体性 生活自理能力有所改善,但是不具备持续性,改善效果不明显。干预组接受了 6 个月的个性化心脏康复运动,出院后定期给予电话随访,利用微信平台实时互动, 及时对康复训练中存在的问题进行反馈指导,持续对患者进行健康宣教,督促患 者形成健康的生活方式,使患者形成自我管理疾病的能力、运动耐力提高,从而 提高躯体性生活自理能力。因此,干预 3 个月后干预组的躯体性生活自理能力评 分高于对照组,但差异不显著,6 个月后比较差异显著;随着时间延长,干预组 运动耐力持续提高,躯体性生活自理能力得以持续改善,干预 6 个月后效果更加 显著。此外,躯体性生活自理能力反映的是最基础的日常活动,本次研究,经过 住院期间的治疗,使患者心衰症状得到缓解,患者几乎可完成基本的日常活动, 在出院 3 个月内,部分患者是能够坚持按时服药,可使病情得到良好的控制,从 而保证了患者的基本的日常活动。因此,在干预 3 个月后,无法突显康复训练的 疗效,即两组患者的躯体性生活自理评分比较无差异。
4心脏康复运动对 CHF 患者再住院率的影响
本研究结果表明,干预 3 个月后两组患者的再住院率较基线时降低,但无显 著差异,在干预 6 个月后,比较两组患者的再住院率有显著差异,提示心脏康复 运动对 CHF 患者的再住院率有改善作用,但短期效果不显著,干预时间越长,效 果越明显。本研究结果与赵珊珊[89]等人研究有类似之处,通过给予运动干预,6 个月患者的再住院率得到明显下降。通过患者接受了运动干预的同时配合药物治 疗,二者结合可抑制心肌继续受损,降低血浆神经激素水平,改善心功能及预后, 延缓疾病进程,降低再住院的风险[90]。而本研究中干预 3 个月后,两组患者的再 住院率比较无差异,可能与干预组中有部分患者的在研究前期对运动的依从性相 对较差,因而影响整体近期的心脏康复运动,致使在干预 3 个月后效果不突显。 赵珊珊[89]等人的研究中,将动机信访谈应用于 CHF 患者运动康复中收效良好,可 有效激发患者的运动积极性,从而促使其依从性提高,使康复效果达到最大化。 因此,在今后的研究中,可借鉴赵珊珊等人的研究将应动机信访谈手段用于运动 康复领域,改善患者运动的依从性,提升康复疗效。
5心脏康复运动对 CHF 患者心衰疾病及心脏康复相关知识水平的影响
研究表明,CHF患者的疾病知识水平与自我护理能力有较好的相关性。而CHF 患者的自我护理能力提高,可有效改善疾病预后[91]。因此,提高 CHF 患者的疾病 相关知识水平尤为重要。本研究结果显示,干预前两组患者的心衰疾病相关知识 掌握程度均较低(36.5 分,37.1 分),且无较大的差异。可能与患者的文化程度 有关。本次研究中,两组患者均以农民为主,受教育程度不高,接受信息的途径 较少,致使其对心衰疾病相关知识掌握程度较低。干预 3 个月、6 个月后,干预 组患者的平均分均明显高于对照组,说明干预组患者的心衰疾病相关知识掌握程 度较对照组高,提示给予患者运动训练的同时加强对患者的健康教育有利于患者 相关知识的提高,从而可促进康复训练的效果。本次研究中,干预组患者在进行 康复训练的同时得到了持续、全面的健康教育,使患者对疾病及康复运动知识、 用药管理、饮食原则、心理管理、戒烟技巧方面都得到较好的掌握,从而促使患 者认识到运动对疾病预后的重要性,有利于提高运动依从性,提升康复疗效。此 外,本次研究根据患者的年龄采取不同的健康教育内容推送方法,很大程度上提 高了健康教育的效果。
综上所述,心脏康复运动能有效改善 CHF 患者的运动耐量及心功能,提高患 者的日常生活能力和生活质量,降低了患者因心衰的再住院率;心脏康复运动过 程中配合健康教育可提高患者对心衰疾病及心脏康复相关知识的掌握程度,从而 提升康复效果;且干预时间越长,康复效果越好。同时将 6MWT 应用于 CHF 患者 心脏康复运动的评估中,安全性好,可行性强,经济实惠,容易被患者理解接受, 值得在临床中推广应用。
结论
1心脏康复运动可提高 CHF 患者的运动耐力和心功能,提高六分钟步行试验 距离,对血清NT-proBNP水平有一定的改善作用,但短期效果不明显。
2心脏康复运动对 CHF 患者的生活质量总评分,身体活动、情绪及其他领域 得分均有较好的改善作用,提示心脏康复运动可提高 CHF 患者的生活质量,降低 患者的再住院率。
3心脏康复运动对日常生活能力总评分、工具性生活自理评分及躯体性生活 自理评分都有显著的改善作用,表明心脏康复运动能提高CHF患者日常生活能 力。
4心脏康复运动过程中的健康宣教可提高 CHF 患者对心衰疾病及心脏康复 相关知识的掌握程度,从而可保障患者的依从性,提高康复疗效。
5依据六分钟步行试验、患者自身疾病情况及患者危险分层制定的心脏康复 运动处方适用于CHF患者院内院外的康复治疗,安全性高、疗效好,经济适用, 值得临床中推广。
问题与展望
1本次研究样本量偏少,研究结果的代表性及推广性可能受到一定限制,今 后可进一步扩大研究样本量,同时形成多中心的随机对照研究,为心脏康复运动 的进一步应用提供更为科学、有效的证据。
2本次研究中只将八段锦作为运动形式的其中之一,因此,八段锦对 CHF 患者的作用并不完全明确,在今后可与院内中医科或者其他中医院联合做大样本 的随机对照研究,以明确八段锦在心脏康复运动中的作用,并可以将以八段锦为 代表的中医气功学引入西医院,使更多的患者获益。
3为了保证出院后患者运动的安全性,本研究纳入的研究对象均为心功能 (II、III)较好的患者,今后期望进一步探究心脏康复运动方案是否适宜用于心
功能较差的患者。
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文献综述
心脏康复运动在慢性心力衰竭中的运用与发展
摘要:慢性心力衰竭是一种高发病率、高病死率,病程长的慢性疾病,已逐渐成 为 21 世纪最重要的心血管病症。心脏康复运动可改善慢性心力衰竭患者的心功 能、运动耐力及生活质量等。现主要对心脏康复运动在慢性心力衰竭中的运用研 究进行综述。
关键词:心脏康复运动;慢性心力衰竭;心脏康复
心力衰竭(Heart Failure, HF)是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或 射血能力下降的复杂临床综合征,呼吸困难、疲劳及水肿等是主要的临床表现[1]。 心力衰竭的持续存在即为慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure , CHF),是各 种心脏疾病的晚期,发病率高,是当今最重要的心血管疾病之一[2]。CHF由于发 病高、预后差、病情迁延不愈反复的特点致使患者生活质量显著下降,给家庭和 社会造成严重负担且耗费巨大的医疗资源[3]。据世界卫生组织统计,全球范围内, 目前 CHF 患者人数约为 2200 多万,每年有 200 多万新增患者,100 多万死亡患 者,人群中 HF 的患病率高达 1.9%[4]。国外心衰的发病率为每千人每年 1-5 例, 成人CHF患病率估计为1%-3%, 265岁的人群达10%,与年龄呈正相关顷。据统 计2014年全国约有心血管疾病患者近3亿,HF患者占15. 52%冏。美国奥姆斯特 德县数据显示,2000-2010 年心衰患者死亡率为(52.6%),尽管给予心衰标准治 疗,但整体死亡率并未显著下降[7]。
既往认为 CHF 患者应禁止剧烈活动及心脏康复运动,近年来,大量临床实验 证明心脏康复运动可低发病率及病死率、改善部分生活质量,且运动康复已列为 稳定性CHF患者I A推荐证据[8]o
1心脏康复
国际心脏康复发展已历时 60 余年,心脏康复是一项综合治疗,包括系统的 医学评估,运动训练,心理和营养指导,危险因素的控制。为心血管疾病患者整 个疾病过程中提全面的疾病管理,其中运动康复是心脏康复的最重要的部分【9]。 WHO定义将心脏康复分为3阶段,第I期(急性阶段):院内康复、第II期(恢复阶
段):院外早期康复、第III期(巩固阶段):院外长期康复。
2心脏康复运动对 CHF 的作用机制
心脏康复运动可改善 CHF 患者心肺储备功能及心功能,部分逆转心室重构; 提高生活质量和运动耐量;降低相关住院率和死亡率°Edelmann[10]等的研究显示, 运动训练能改善心衰患者的运动耐量和生活质量°HF-ACTION[11]的研究得出结论: 康复运动训练可明显让患者的生活质量得到改善。Belardinelli R教授的结果 证实运动治疗可显著降低再住院风险达 36%,降低死亡风险达32%[12]。
3心脏康复运动
3.1患者评估的主要方法
在临床中,我们需要对CHF患者进行运动前的评估,再根据病情等制定科学 合理的个性化的运动处方,才能保障CHF患者心脏康复运动安全有效。目前临床 上主要的评估方法有六分钟步行试验(6MWT)及心肺运动实验(CPET)。
3.1.1心肺运动试验
在患者进行运动训练前,必须做运动实验以评估患者的心肺功能情况。CPET 在评估心血管系统疾病中,最早用于评估CHF患者的心肺功能,且有效性和可行 性已被许多临床专家证实,使CPET在监测运动强度和类型、指导制定运动处方、 评估CHF及评价康复效果方面成为金标准购。此外,临床上CPET对CHF患者的 预后及死亡率有预测价值。目前,CPET已被深入用于欧美发达国家的心脏康复 领域,但在国内,由于各地区医疗条件、水平的参差不齐,使 CPET 集中应用于 北上广等经济发达地区的三甲医院。
3.1.2六分钟步行实验
6MWT作为次极量试验的代表,是CPEF较好的补充,可以用来反映日常活动 中所需要的运动强度,被广泛应用于心脏康复领域。该试验要求患者6 min内尽 可能地持续行走长的距离,最终用步行的距离定量运动能力,再根据患者步行的 距离及步行后的相关指标为患者制定运动处方他。6MWT中,患者可自行决定步 行速度,尽自己最大能力行走即可,以此为基础指定的运动方案,可增强患者运 动的依从性。此外该试验简单易行,且安全性较高,适合中、重度HF患者,更 适合于无条件完成 CPET 的基层医院[14]。
3.2分级转介进行心脏康复运动的模式
CHF 患者病程长、病因复杂多样,在运动处方制定前,首先应识别目标人群, 本着全程化关注的原则,根据患者病情稳定情况给与不同阶段个性化的心脏康复 运动,如病情稳定的住院患者可给予I期康复,而对于未收入院但心功能较好的 患者或诊断明确的稳定型心衰,首次就诊就可作为制定运动处方的起点,直接开 始II期心脏康复运动治疗[15]o
3. 2.1 I期康复阶段
I期康复是住院期间的康复,是帮助患者恢复心功能、树立康复意识、进行 康复宣教的关键时期。做好I期康复有利于提高患者的依从性[16]o I期康复阶段 制定运动处方因遵循循序渐进的原则,从被动运动过渡到坐起、、床旁站立、床 旁行走,病房内步行,随着患者运动耐量的增加,可行次级量的运动实验(如 6MWT)对运动强度进行指导,活动强度依据心率和(或)Borg评分(12-13分) 为宜。此阶段直至出院为止,所有运动须在心电和血压监护下进行[17]o
3. 2.2 II期康复阶段
II期康复是患者恢复的关键阶段,这一阶段患者需要系统、全面的康复训练, 真正的个性化的运动处方也是从此期开始的。此阶段可以在住院期间也可在门诊 进行[15-18]o由医生、康复师依据运动实验对患者整体功能评估的结果、患者的基 础病情及喜好共同为患者制定科学的运动处方。处方的的形式包括运动方式、频 率、强度、时间等。CHF的运动形式主要是以有氧运动(步行、慢跑、八段锦、 太极等)为主,抗组运动(弹力带、哑铃、杠铃、俯卧撑、引体向上)及柔韧运 动为补充,目前无具体规范的指导,根据患者的喜好和经济条件选择合适的运动 方式。运动强度:有氧运动强度的选择务必遵循个性化原则,一般情况下,确定 运动强度的方法主要有:心率储备法、目标心率法及自我感知劳累程度分级法等。 ①心率储备法:根据您的静息心率,耐力好的可以增加30次/分钟,耐力较差的 可增加20次/分钟,这种方法简单,但准确性不够;②目标心率法:(最大心率- 静息心率)X运动强度+静息心率;③自我感知劳累程度分级法:Borg指数: 11〜13级轻松-稍有疲劳感,是最理想的状态[19]o运动时间及频率:运动时间包 括运动训练前的热身和最后放松运动各 10 分钟左右和期间规范的运动阶段约 30-40分钟;每周大概3-5次。
3. 2. 3皿期康复阶段
此阶段是患者回归家庭后继续上一阶段以形成的运动习惯,运动处方可持续 之前的方案,也可以之前方案为基础,重新对患者进行评估,与患者沟通后进行 调整,形成患者乐意接受的方案,从而增加其依从性[14]。
4心脏康复在实践中的建议
近年来,心脏康复在我国蓬勃发展,可谓是心血管系统疾病患者的福音,但 在今后也有一些需要努力的方向:①探索以三级医院为中心-社区-家庭的CHF 的心脏康复模式;②加强心脏康复在全国的覆盖率,并重视心脏康复专科人才的 培养,在循证医学及护理的基础上构建系统、全面、规范化的CHF的心脏康复方 案;③发挥祖国医学优势,开辟更具有我国特色的中西医结合的CHF心脏康复模 式[20-21]。
5小结
心脏康复运动是一种安全性高、有效性强、经济的治疗方法,是心脏康复中 不可或缺的部分,确实能改善CHF患者的心功能,提高生活质量,降低再住院 率及死亡率。但目前为止, CHF 患者的心脏康复运动并未形成系统、标准的运动 处方作为指导,鉴于此,今后的研究应致力于如何使心脏康复运动治疗系统化、 最佳化。
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附录
附录 1
美国心脏协会危险分层标准
危险 NYHA 功能 运动能 临床特征 监管及心电图、血压监护
级别 分级
A I级 >6MET 无症状 无需监管及心电图、血压
监护
无心力衰竭表现,静息状态或运动试验
B I级或II
>6MET <6 MET 时无心肌缺血或心绞痛,运动 试验时收缩压适度升高,静息或运动时 出现阵发性或持续性室性心动过速,具 有自我调节运动强度能力 只需在运动初期监管及 心电图、血压监护
运动负荷<6 MET 时发生心绞痛或 整个运动过程需要医疗
监督指导和心电图及血
压监护,直至确立安全性
C III级或IV <6MET 缺血性 ST 段压低,收缩压运动时低于
静息状态,运动时非持续性室性心动过 速,有心脏骤停史,有可能危及生命
 
不推荐以增强适应为目
D I 级 或 V 级 <6MET 失代偿心力衰竭,未控制的心律失常,
可因运动而加剧病情 的的活动,应重点恢复到
C 级或者更高级,日常活
动需要根据患者评估情
况由医师定制
 
附录2
患者基本情况问卷调查表
人口社会学资料:
姓名: 性别: 年龄: 住院号:
家庭住址: 联系电话:
职业: 工人( ) 农民( ) 干部 ( ) 其他( )
文化程度:小学( 初中( ) 高中或中专( ) 大学及以上(
婚姻状况:已婚( 未婚( ) 离婚或分居( ) 丧偶( )
医保类型:居民医保( )新农合( )职工医保( ) 商业保险( ) 自费( )
疾病相关情况:
住院日期: 疾病诊断:
合并疾病:
 
确诊时间:1.V2个月2.>2个月 心功能(纽约分级):I II III IV
出院日期: 住院天数:
身高: cm 体重: kg 血压: mmHg SPO2: % 呼吸:
/分 心率: 次/分 心律
用药情况:
是否规律服药:有 ( 无(
服药名称及剂量:
运动习惯:有 ( ) 无(
运动方式:步行( ) 跑步 () 健身( ) 瑜伽 ( ) 太极拳 ( )
八段锦( 广场舞(
运动时间: 分钟 运动频率: 次/周
吸烟情况:有() ()
您已经吸烟 平均每天抽烟 起床 后时间抽第一根烟
是否尝试戒烟: 有( () 戒烟最长时间为
戒烟失败的原因:
 
评估日期:
 
附录3
borg 评分
Borg 评分(分) 自我理解的用力程度
6~8 非常非常轻
9~10 很轻
11~12
13~14 有点用力
15~16 用力
17~18 很用力
19~20 非常非常用力
 
 
附录 4
明尼苏达心衰生活质量调查表(MLHFQ)
姓名: 性别: 年龄: 临床诊断: 联系方式:
在最近一个月,您的心力衰竭在如下方面对您的生活有
影响吗? 很轻 很重 分数
1.踝或腿等浮肿? 0 1 2 3 4 5
2.白天要坐下或躺下休息? 0 1 2 3 4 5
3.步行或爬楼梯感到困难? 0 1 2 3 4 5
4.在家周围或院子里干活感到困难? 0 1 2 3 4 5
5.离家到别的地方去感到困难疲劳、乏力或精力下降? 0 1 2 3 4 5
6.夜间睡眠不好? 0 1 2 3 4 5
7.难以与朋友或家人谈话或做事? 0 1 2 3 4 5
8.难于胜任谋生的工作? 0 1 2 3 4 5
9.娱乐、活动或爱好难于进行? 0 1 2 3 4 5
10.性生活困难? 0 1 2 3 4 5
11.喜欢吃的食物吃得少了? 0 1 2 3 4 5
12.气喘? 0 1 2 3 4 5
13.疲劳、乏力或精力下降? 0 1 2 3 4 5
14.住院? 0 1 2 3 4 5
15.为医疔花钱? 0 1 2 3 4 5
16.因用药而出现副作用? 0 1 2 3 4 5
17.感到自己是家庭或朋友的负担? 0 1 2 3 4 5
18.感到失去了生活的自我控制能力? 0 1 2 3 4 5
19.焦虑担忧? 0 1 2 3 4 5
20.难于记住事情? 0 1 2 3 4 5
21.感到沮丧? 0 1 2 3 4 5
 
 
附录 5
日常生活能力量表
指导语:请您根据自己真实情况,勾出对应的分数
自己完全可以完成 有些困难 需要帮助 根本无法接受
1 乘坐公共汽车 1 2 3 4
2 行走 1 2 3 4
3 做饭菜 1 2 3 4
4 做家务 1 2 3 4
5 吃饭 1 2 3 4
6 吃药 1 2 3 4
7 穿衣 1 2 3 4
8 梳头、刷牙 1 2 3 4
9 洗衣 1 2 3 4
10 洗澡 1 2 3 4
11 购物 1 2 3 4
12 如厕 1 2 3 4
13 打电话 1 2 3 4
14 处理自己的钱财 1 2 3 4
附录6
参照美国纽约心脏病学会(NYHA)提出的心功能分级标准
I级:一般体力活动不受限,日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸;
II级:体力活动轻度受限,休息时无自觉症状,平时一般活动时即出现明显的气 促、疲乏或心悸;
皿级:体力活动明显受限,休息时可无症状,低于平时一般活动即引起显著气促、 疲乏或心悸;
V级:休息时也有症状,稍体力活动症状即加重,任何体力活动均会引起不适。
 
附录7
心脏康复运动处方
姓名 性别 年龄 住院号
治疗日期 联系电话
临床诊断:
用药情况:
运动影响因素:
危险分级:
动 评 估 心脏
运动 实验
相关 参数 基础心率: bpm
峰值心率: bpm
基础血压: mmhg
峰值血压: mmhg 代谢当量: METs
基础 SpO2: %
峰值 SpO2: %
心电图显示:
运动症状:
肢体功
能评估 肌力评估 平衡评估:
ROM 评估 握力评估:
BMI 指数 1-RM(预测值)
运动
处方 运动方式 预热 步行 八段锦前四式 快走 自行车 慢跑 放松
时间分配 10 10
运动强度 运动靶心率: bpm METs: power:
自觉疲劳程度:
运动时间 共 分钟;热身期: 分钟; 训练期: 分钟; 恢复期: 分钟
运动频率 一周 次; 共 周
运动进度 初级阶段 or 进展阶段 or 保持阶段
注意事项 近期目标:
1,运动中岀现头晕,乏力,脸色苍白,下肢酸软,疼痛等应立即停止运动,如有胸
痛,胸闷,心悸等不适即舍下含服硝酸甘油,必要时联系医生。
2,运动前后测量血压,心率,血氧饱和,避免空腹运动,运动中持续心电监护。
3,根据自身疲劳度及当日睡眠情况,疲劳程度为参考,做岀调整。运动时,穿着舒适的 衣物,运动鞋等。
 
心脏康复中心运动训练记录单
姓名: 性别: 年龄: 诊断:
目标心率: 次/分, 热身: 10 分钟,运动方式:步行、八段锦、养生操、自行车,放松时间: 5分钟
日期 运动总时
间(分钟) 运动方式 运动速度
(公里/小时) 心率(次/分)) 血压(mmHg) Borg
评分 症状 备注:院 内/院外
休息 运动 放松 休息 运动 放松
1
2
3
4
5
6
7
8
9
第 四 周 10
11
12
第 五 周 13
14
15
 
慢性心衰患者疾病及心脏康复相关知识测试试卷 填写说明:以下内容是调查您对心衰疾病相关知识掌握程度的试题,请您在( ) 填写您认为正确的答案。
一、单选题(每小题 1分)
1、 以下不属于常见可致慢性心衰的疾病是( )
A、 糖尿病 B、冠心病 C、高血压 D、阑尾炎
2、 下列不属于左心衰临床表现的是( )
B、 呼吸困难 B、咯血 C、咳粉红色泡沫痰 D、颈静脉怒张
3、 心脏康复的核心部分是( )
A、药物治治疗B、戒烟限酒 C、运动 D、心理指导
4下列哪一项不是心脏康复的适应人群( )
A、冠心病 B、高血压 C、心肌梗死 D、不稳定性心绞痛
5、 下列哪一项不属于洋地黄药物中毒的表现( )
A、恶心呕吐 B、心律失常 C、黄视绿视 D、尿量增多
6、 患者口服地高辛前应测量( )
A、体温 B、呼吸 C、血压 D、心率、心律
7、 下列不属于有氧运动的是( )
A、八段锦 B、骑自行车 C、爬楼梯 D、慢跑
8、 慢性心衰患者应遵循的饮食原则中不正确的是( )
A、饮食宜低盐 B、补充维生素及优质蛋白 C、控制饮水量 D、为
使患者机体能量充足,让患者尽可能多吃
9、 患者在服用洋地黄药物期间,不宜进食的食物是( )
A、黄瓜 B、猕猴桃 C、虾 D、橙子
10、 以下不利于戒烟的是( )
A、多吃富含B族维生素的食物 B、尽量避免吃家禽类食物、油炸食物 C、
饭后可到户外散步适量运动 D、可喝一些刺激性饮料
二、多选题(每小题 2分) 1、下列属于慢性心衰常见的诱发因素的是( )
A、感染 B、心律失常 C、妊娠分娩 D、输液速度过快
2、 下列属于心脏康复五大处方的是( )
A、运动处方 B、药物处方 C、戒烟限酒处方 D、营养处方
3、 康复运动锻炼的好处有哪些( )
A、改善心功能 B、提高运动耐力 C、提高生活质量 D、增强机体免疫力
5、 慢性心衰患者如何正确服药( )
A、按时按量服药 B、出现露服不可加量 C、不可自行停药 D、可自行主
张更改药物剂量
6、 常用的利尿剂有( )
A、咲塞米 B、氢氯噻嗪 C、布美他尼 D、美托洛尔
7、 ACEI 药物可出现的不良反应有( )
A、肾功能恶化 B、高血钾 C、咳嗽和血管性水肿 D、低血压
8、 以下哪些情况不能运动( )
A、发热 B、心绞痛发作期 C、心律不齐 D、血压明显升高不稳定者
9、 运动需要注意的是( )
A、做好自身穿戴,评估身体状况 B、运动前要热身 C、运动后要放松 D、
随身携带急救卡和糖块
10、 吸烟的危害有( )
A、肺癌 B、是各种心血管疾病的诱因 C易患呼吸系统疾病 D、易
使孕产妇造成流产