信息-动机-行为技巧模型在膝关节镜术患者 康复护理的应用研究

来源: 未知 作者:Thesis 发布时间: 2021-07-16 15:15
论文地区:中国 论文语言:中文 论文类型:护理论文
基于 IMB 模型的膝关节镜术康复护理方案,具有可行性和实用性。该方案可有 效改善膝关节镜术患者住院期间及术后 1 个月的膝关节功能、提高膝关节康复锻炼依 从性和生活质量,促进
膝关节在全身各关节中结构最复杂,人体的屈伸、扭转、跑跳等多种动作,都需 要膝关节承受相应的负荷来完成,因此膝关节极易受到损伤[1-2]。随着人们运动娱乐 的增多和人口老龄化的到来,膝关节损伤患者数量逐年增多,且韧带和半月板为常见 的损伤部位 [3] 。
英国调查显示,膝关节损伤占总运动损伤的 16.1%。目前美国约有 25 万人/年, 诊断为前交叉韧带(Anterior Cruciate Ligament, ACL)损伤[4]。Gage[5]等统计 1999-2008 年美国急诊患者,其中膝关节损伤超过600万,患病率为2.29%。。我国膝关节损伤的 流行病学调查研究显示,飞行员膝关节损伤患病率为 44.76%[6]。篮球运动员膝关节损 伤患病率37.5%,且就医比例达92.4%[7]。
目前,膝关节镜手术是治疗膝关节损伤的主要方法。关节镜手术,推进了骨科微 创理念的深入和技术的发展。研究表明[8-11],关节镜手术相比传统切开治疗效果好。 随着微创技术的发展,关节镜技术不仅应用于关节内损伤的治疗,而且已经成功应用 于关节外领域[12],如治疗肌挛缩[13-14]。膝关节镜手术虽然是微创手术,但术后常发生 关节僵硬粘连、血栓等[15-16],增大了临床护理难度。术后康复锻炼对促进膝关节镜术 患者顺利恢复独立的生活方式起到很大作用,有利于最大程度地恢复功能和参与社会 生活。膝关节镜术后如不及时正确的进行康复治疗与护理,则会退变,严重影响患者 的日常生活。然而由于患者躯体功能能力的降低,以及对手术的恐惧焦虑心理和担心 预后等原因,经常影响患者自主康复功能锻炼[17-18]。我国膝关节损伤患者,经住院关 节镜手术治疗,约 1 周出院。我国社区康复机构和专业康复工作者尚不完善,患者常 返回家中自我康复。由于缺乏正确的康复信息,康复锻炼缺少监督、不重视康复等因 素,严重影响了患者的生理功能的康复和生活质量[19]。
膝关节镜术患者必须持续康复锻炼,才可以尽快恢复正常生活。个体的行为方式 是长期习惯行为的强化形成的,改变一个人固有的行为方式较困难。文献研究显示[2 0-21],行为基础理论结合心理动机干预,对行为改变可以起到显著作用。而目前的多 数行为干预研究常忽视了改变个人行为的情感动机因素。相比其他行为理论模型[22-2 3], IMB 模型更注重影响行为改变的动机情感过程。目前,基于 IMB 模型的干预已成 功应用于多个领域,便于临床应用操作,应用前景广泛[24]。个体通过接受IMB模型 的干预,可以有效采用健康的行为方式。IMB模型在膝关节镜术领域的研究尚未有 报道,并且基于理论模型研究膝关节镜术康复护理文献较少。
本研究构建 IMB 模型膝关节镜术患者康复护理方案,并评价其应用效果,为今 后 IMB 模型的应用提供新的思路与参考。
第一章 文献回顾
1膝关节损伤概述及患病现状
1.1膝关节损伤概述
膝关节是全身关节中最复杂的关节,由胫骨平台、股骨内、外侧髁和髌骨组成[1]。 膝关节有内外侧副韧带,内外侧半月板,前后交叉韧带等结构。人体的屈伸、扭转、 跑跳等多种动作,都需要膝关节承受相应的负荷来完成,这常会削弱膝关节的稳定性, 继而引起膝关节损伤[2]。常见的膝关节损伤有:半月板、交叉韧带、游离体、滑膜炎 等损伤。中医称之为“膝骱”,有“膝为筋之府”之说[25]。
1.2膝关节损伤患病现状 随着人们运动娱乐的增多和人口老龄化的到来,膝关节损伤患者数量逐年增多,
且韧带和半月板为常见的损伤部位[3]。英国调查显示,膝关节损伤占总运动损伤的 16.1%。目前美国约有25万人/年,诊断为前交叉韧带损伤[4]。Gage[5]等统计1999-2008 年美国急诊患者,其中膝关节损伤超过600万,患病率为 2.29%。我国膝关节损伤的 流行病学调查研究显示,飞行员膝关节损伤患病率为 44.76%[6]。篮球运动员膝关节损 伤患病率37.5%,且就医比例达92.4%[7]。
2膝关节损伤治疗现状
2.1关节镜术
目前,膝关节镜手术是治疗膝关节损伤的主要方法。我国于上世纪80年代开始 应用关节镜技术进行手术诊断和治疗关节急慢性疾患[26]。关节镜手术,推进了骨科微 创理念的深入和技术的发展。研究表明[8-11],关节镜手术相比传统切开治疗效果好。 随着微创技术的发展,关节镜技术不仅广泛应用于膝关节、肩关节、踝关节等关节内 损伤的治疗[27],而且已经成功应用于关节外领域[12],如治疗肌挛缩[13-14]。
2.2膝关节镜术应用进展
膝关节镜手术可以成功的诊断和治疗膝关节损伤的许多疾病,常见有以下几种。
2.2.1ACL 损伤
ACL损伤是在膝关节韧带损伤中发生概率最高,主要采取关节镜下重建术治疗 [28-29]。ACL主要作用是限制胫骨过度前移,并且与膝关节周围的韧带,关节囊共同 作用来维持膝关节的稳定性。ACL不完全或完全撕裂,主要表现为局部的疼痛、肿 胀、关节不稳和活动受限。 ACL 损伤应及时进行治疗,否则将严重影响功能。治疗 ACL 损伤主要的手术是重建交叉韧带,关节镜下重建 ACL 效果较好,可以维持膝关 节稳定[30]。
2.2.2半月板损伤 半月板是膝关节的重要结构,具有承重、缓解震荡、润滑、维持稳定的作用[31]。
膝关节过度负重时易发生损伤,常表现为半月板撕裂。撕裂后出现的典型症状有疼痛、 弹响、肿胀等。膝关节镜手术治疗半月板,常用的术式有:半月板修补缝合,部分或 全部切除术[32-33]。
2.2.3游离体 通常是由于膝关节软骨、半月板、韧带等部位因损伤产生软组织脱落,脱落的关 节软骨会在关节内呈现炎症的状态,钙盐逐渐沉积钙化形成游离体。膝关节内有移动 的软骨碎片,主要表现为在走路或者爬楼梯时,膝关节疼痛或突然卡住。关节镜下手 术摘除是治疗关节内游离体和软骨游离体最有效的方法[34-35]。
2.3膝关节镜术患者实施康复护理的必要性 膝关节镜术后常发生关节僵硬粘连、血栓等并发症[15-16],控制不善还有并发骨筋 膜室综合征的风险,增大了临床护理难度。术后康复锻炼对促进患者顺利恢复独立的 生活方式具有重要意义,有利于提高患者的生存质量。膝关节镜术后应及时进行康复 治疗与护理,否则会退变,严重影响患者的日常生活。康复护理可以给予患者康复指 导,协助关节活动,预防僵硬、血栓、肌挛缩等并发症;同时,护士可以维持康复锻 炼的持续性,使康复治疗计划更加完善,如康复治疗师在指导患者训练后,可以依靠 护士协助督导患者练习,护士可以为患者提供康复相关资料,如康复锻炼方法、康复 的重要性、如何评估康复效果等。总之康复护理对促进膝关节镜术患者顺利恢复独立 的生活方式起到很大作用,有利于最大程度地恢复功能和参与社会生活。
3康复护理概述及研究现状
3.1康复护理概述
康复护理(rehabilitation nursing,RN)是康复医学的一个重要分支,是一门研究 病、伤、残者的康复护理理论、知识和技能的学科[36]。在康复计划的实施过程中,由 护士配合医师和康复师等康复专业人员,对康复对象进行基础护理和实施各种康复指 导,协助患者康复训练。
3.2国内外康复护理研究现状
康复护理在西欧国家发展较早,社区康复发展相对成熟,康复护士的工作可以延 续到康复对象日常生活的很多方面。通常住院患者由医生、护士、心理治疗师、作业 治疗师等多学科医务人员共同为其提供院内及出院后的康复服务。在西欧国家,综合 医院、专科医院患者病情平稳后需要康复的患者均转入康复医院,如韧带损伤患者在 术后 1-2 天既可转入[37]。美国康复护士协会( Association of Rehabilitation Nurses,ARN) 于 1974 年成立,具有康复专科护士培训资质与认证,可培训康复护理专科人员;日 本患者院内康复护理和出院后社区康复相结合,可以为康复对象提供连续的康复服 务;加拿大社区康复主要利用网络进行居家康复指导[19]。完善的康复治疗体系,多学 科的康复治疗团队,共同给予康复对象提供及时专业的康复治疗及护理,可为我国康 复护理的发展提供参考和借鉴。
康复护理现已渗透到我国临床护理的很多方面。文献研究显示,我国康复护理已 广泛应用于脑卒中[38]、骨伤[39]、肿瘤[40]、冠心病[41]等疾病领域。另外,康复仪器的 研制和使用也取得一定的进展。穆红[42]等研制膝关节康复训练并应用于临床,提高康 复锻炼效果。郑玉华[43]等研制肢体康复架,辅助肢体损伤患者锻炼。虽然我国康复护 理在一定程度上有所发展,但依然面临临床护理人员短缺、康复护理人才培养制度及 社区康复机构不完善等问题[44-45]。
3.3康复护理在膝关节镜术患者的应用现状及问题
众多研究显示[46-48],将康复护理应用于膝关节镜术患者可有效改善膝关节功能, 降低疼痛。但是目前的多数行为干预的研究中,仅仅重视行为改变的机械过程,忽视 了改变个人行为的情感动机因素。膝关节镜患者应该持续康复锻炼,才可以尽快恢复 正常生活。我国膝关节损伤患者,经住院关节镜手术治疗,约 1 周出院。我国社区康 复机构和专业康复工作者尚不完善,患者常返回家中自我康复。由于缺乏正确的康复 信息,康复锻炼缺少监督、不重视康复等因素,严重影响了患者的生理功能的康复和 生活质量。
4 IMB 模型概述及在护理的应用现状
4.1IMB 模型概述
1992年Fisher等创建了 IMB模型,随后推广发展使用[49]。IMB模型由信息、 动机、行为技巧构成,前两者达到一定水平后,行为将会受到影响[50-51]。 IMB 模型改 变行为的过程为:通过多种方法使患者接收并理解正确的信息;通过访谈、教育等动 机干预方法增强患者向健康行为转变的意愿和动机;对健康行为的方法技巧给予教授 指导,使患者主动学会健康行为。研究显示[52],行为建立在理论基础之上,心理动机 对行为的改变作用显著。而目前的多数行为干预研究常忽视了改变个人行为的情感动 机因素。相比其他行为理论模型[22-23], IMB模型更注重影响行为改变的动机情感过程, 而非单一机械的改变行为。研究显示[53-55],信息、动机和行为技巧三部分综合干预可 以有效改变行为。
4.2IMB 模型在护理的应用现状
Hackler Dusty[56]等应用基于IMB模型的知识动机的培训,增强了社会工作者改 变临床实践的意愿,提高了社会工作者提供综合护理的能力。Sinan O[57]等将IMB模 型应用于女性生殖器感染意识培训,提高了女性卫生行为知识水平,并认为 IMB 模 型是合适的模型。Mayberry[58]等应用IMB模型可以指导糖尿病患者用药,提高用药 依从性。殷艳[59]等将 IMB 模型应用于肺癌患者术后康复护理,可显著缓解焦虑。杨 玉颖[60]等给予腹膜透析患者 IMB 模型的延续护理,有效改善居家饮食行为。陈晴晴[61] 等给予口腔溃疡患者 IMB 模型健康教育,可提高依从性。刘合芬[62]对 COPD 患者进 行 IMB 模型护理,可以提高生活质量和自我效能。国内外多项研究表明[63-66],个体 通过接受基于 IMB 模型的干预,可以有效促进行为改变。
综上所述,基于 IMB 模型的干预已成功应用于多个领域,便于临床应用操作, 应用前景广泛[24]。个体通过接受 IMB 模型的干预,可以有效采用健康的行为方式。 本研究基于 IMB 模型为膝关节镜术患者制定康复护理方案,并评价其在膝关节镜术 患者康复护理的应用效果,具有创新性和可行性。
第二章 基于 IMB 模型的膝关节镜术患者康复护理方案的构建
1文献研究
1.1文献检索策略
检索从建库至2018年10月,检索CNKI、万方、PubMed、MEDLINE、Coch rane Library 数据库。中英文检索式:(“信息-动机-行为技巧” OR “IMB”) AN D ("护理”);(“Information-Motivation-Behavioral Skills Model” OR “IMB”)AN D (“nursing”)。
1.2文献选择
纳入标准:①期刊论文;②博硕学位论文;③会议论文;④临床干预型研究。排 除标准:①重复发布;②原文相关数据缺失;③综述。
1.3文献检索结果与资料提取
共检索文献 230 篇,经剔除重复文献和阅读摘要,最终筛选出文献 94 篇,并提 取文献中基于 IMB 模型干预的方式方法。文献筛选流程图详见图 2-1。
 
图 2-1 文献筛选流程图
1.4文献内容分析
IMB 模型在护理领域的主要研究人群是慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心力衰竭 等慢性病患者,以及骨科、心脏手术等患者;研究领域主要与康复护理、延续护理、 健康教育相结合;研究目的主要是解决患者住院期间及出院居家出现的健康问题。研 究方式方法主要是以IMB模型为框架,以干预前组建IMB模型干预小组为前提,分 为信息,动机和行为技巧等三个部分进行干预,根据研究疾病的特点和患者遇到的不 同的健康问题,制定出不同的干预措施,如:①信息干预阶段,主要涉及患者在住院 及出院阶段的健康教育或康复指导,采取教育授课的方式进行;②动机干预阶段:主 要是根据患者所处疾病的不同阶段,采取访谈的形式进行;③行为技巧干预阶段:主 要是根据患者健康信息掌握程度,制定个体化的训练内容。
2初步编制德尔菲法专家咨询问卷
2.1德尔菲法
德尔菲法(Delphi Method)是1946年由美国兰德公司创始并使用,是以匿名的 形式函询意见[67],已成熟在护理领域应用[68-69]。本研究采用德尔菲法向专家组成员进 行咨询,根据专家的综合反馈意见,筛选修改并得出结果。
2.2初步编制问卷
依据文献检索结果,以IMB模型为基本框架,对IMB模型临床应用的方式方法 进行整理和概括总结,并结合膝关节康复评定工具,完善框架中的具体内容,初步编 制第一轮咨询问卷,详见附录1。包括:①专家基本信息:职称、学历、执业年限等 基本信息表。②问卷主体:包括四个模块27个条目,以及判断依据调查表。每个条 目均依据 Likert5 级计分法评分,必要性和可行性中 1-5 分依次代表必要性和可行性 从小到大的程度。整理第一轮专家咨询中有争议的关键问题,调整修改并制定第二轮 专家咨询问卷,详见附录2。
3专家咨询
3.1专家选择
专家遴选标准如下:①愿意参加本研究;②工作经验及职称:中级及以上职称, 10年以上工作经验;③学历:本科及以上学历;④专业领域:临床医学、护理管理、 临床护理、康复医学。本研究最终确定 12名专家进行德尔菲法专家咨询, 12名专家 均有丰富的临床经验和科研能力,可提供可靠的意见或建议,专家一般资料信息详表 2-1 。
 
表 2-1 专家一般资料
项目 年龄 N=12
专家人数 构成比(%)
年龄(岁) 30-39 5 41.67
40-49 6 50.00
250 1 8.33
工作年限(年) 10-19 3 25.00
20-29 7 58.33
2 30 2 16.67
职称 中级 4 33.33
副高及以上 8 66.67
学历 本科 6 50.00
硕士 5 41.67
博士 1 8.33
专业领域 临床医学 2 16.67
护理管理 3 25.00
临床护理 4 33.33
康复医学 3 25.00
3.2 专家可靠性分析
3.2.1专家积极系数 专家积极系数一般用问卷的回收率表示,回收率可以反映专家的重视程度。文献
研究显示I70】,回收率±70%可反映专家重视程度较好。本研究两轮问卷回收率100%。
3.2.2专家权威程度
熟悉程度 Cs 和判断系数 Ca 的平均值是权威系数 Cr, Cr±0.70 认为权威程度较 高[70],可反映专家在本研究领域中具有较高的理论和实践水平。
3.2.2.1专家熟悉程度
对专家熟悉程度的级别分别赋值,结果显示, 12 位专家熟悉程度均值 Cs=0.7917,
详见表 2-2。
表 2-2 专家熟悉程度自评结果
熟悉程度 非常熟悉 一般熟悉 了解 不熟悉
分值 1.0 0.75 0.5 0.25
数目 4 6 2 0
3.2.2.2 专家判断系数
 
对专家判断程度的级别分别赋值[71],专家熟悉程度自我评价和结果,详见表2-3、
表 2-4, 12 位专家判断系数均值 Ca=0.85。
表 2-3 专家判断依据自我评价
判断依据
数目(%) 数目(%) 数目(%)
实践工作经验 9(75.00) 3(25.00) 0(0.00)
理论分析 3(25.00) 8(66.67) 1(8.33)
参考国内外文献 0(0.00) 10(83.33) 2(16.67)
直觉 0(0.00) 4(33.33) 8(66.67)
 
表2-4专家判断依据自评结果
赋值 1.0 0.95 0.85 0.8 0.75 0.7 0.9
数目 1 2 1 1 3 1 3
专家权威程度Cr= (Ca+Cs) /2= (0.85+0.7917) /2=0.8209,表明专家权威程度高。
3.2.3专家协调程度
3.2.3.1肯德尔 Kendall 和谐系数
肯德尔Kendall和谐系数W,表示专家对总体评价内容的协调程度,判断参与咨 询的专家的评价意见是否存在较大差异。其值在0-1 之间,越大认为协调程度越高, 一般在0.5 左右[70]。本研究和谐分析检验结果详见表2-5,结果显示两轮专家咨询的 和谐系数在0.487-0.514,且P<0.01,说明协调程度高。
表 2-5 肯德尔 Kendall 和谐系数
第 1 轮专家咨询 第 2 轮专家咨询
必要性 可行性 必要性 可行性
专家数 12 12 12 12
Kendall,s W 0.497 0.505 0.514 0.487
X2 155.001 157.486 166.539 157.883
P 0.000* 0.000* 0.000* 0.000*
注:*代表P<0.01。
 
3.2.3.2变异系数 CV
变异系数,表示专家对单个条目评价内容的协调程度,CVW0.30,表明可以接
受[70]。本研究两轮专家咨询问各条目的变异系数在 0-0.22 之间,详见表 2-6、表 2-7。
表 2-6 第 1 轮专家咨询问卷变异系数
均值 必要性
标准差 变异系数 均值 可行性
标准差 变异系数
1 5 0 0 4.08 0.64 0.16
2 4.67 0.47 0.1 4.42 0.76 0.17
3 4.92 0.28 0.06 5 0 0
4 5 0 0 4.42 0.64 0.14
5 4.92 0.28 0.06 4.42 0.76 0.17
6 5 0 0 4.5 0.5 0.11
7 4.67 0.62 0.13 4.17 0.9 0.22
1 4.75 0.43 0.09 4.75 0.43 0.09
2 5 0 0 4.92 0.28 0.06
3 4 0 0 4 0 0
4 4.92 0.28 0.06 5 0 0
5 4.92 0.28 0.06 5 0 0
6 4.75 0.43 0.09 5 0 0
7 4.92 0.28 0.06 5 0 0
8 4.83 0.37 0.08 4.92 0.28 0.06
1 4.75 0.43 0.09 5 0 0
2 5 0 0 4 0 0
3 4.58 0.49 0.11 5 0 0
4 4.92 0.28 0.06 5 0 0
5 5 0 0 4.92 0.28 0.06
6 5 0 0 5 0 0
1 4.92 0.28 0.06 4.75 0.43 0.09
2 4.92 0.28 0.06 5 0 0
3 4.92 0.28 0.06 4.92 0.28 0.06
4 4.08 0.28 0.07 4.92 0.28 0.06
5 4.08 0.28 0.07 4.75 0.6 0.13
6 4.92 0.28 0.06 4.92 0.28 0.06
 
 
表 2-7 第2轮专家咨询问卷变异系数
均值 必要性 可行性
标准差 变异系数 均值 标准差 变异系数
1 5 0 0 4.08 0.64 0.16
2 4.92 0.28 0.06 4.42 0.76 0.17
3 4.92 0.28 0.06 4.42 0.76 0.17
4 4.67 0.47 0.1 4.42 0.64 0.14
5 5 0 0 4.92 0.28 0.06
6 5 0 0 4.5 0.5 0.11
7 4.67 0.62 0.13 5 0 0
8 4.75 0.43 0.09 4.75 0.43 0.09
1 5 0 0 4.92 0.28 0.06
2 4 0 0 4 0 0
3 4.92 0.28 0.06 5 0 0
4 4.92 0.28 0.06 4.92 0.28 0.06
5 4.75 0.43 0.09 5 0 0
6 4.92 0.28 0.06 4.17 0.9 0.22
7 4.83 0.37 0.08 4.92 0.28 0.06
8 4.92 0.28 0.06 5 0 0
1 5 0 0 5 0 0
2 4.58 0.49 0.11 4.08 0.28 0.07
3 4.92 0.28 0.06 5 0 0
4 5 0 0 5 0 0
5 5 0 0 4.83 0.37 0.08
6 4.92 0.28 0.06 4.92 0.28 0.06
1 4.92 0.28 0.06 5 0 0
2 4.92 0.28 0.06 5 0 0
3 4.08 0.28 0.07 4.92 0.28 0.06
4 4.08 0.28 0.07 5 0 0
5 4.92 0.28 0.06 4.92 0.28 0.06
6 5 0 0 4.83 0.37 0.08
 
3.3专家咨询结果
第一轮专家咨询,共有3名专家提出意见,具体包括:①建议新增加的条目:干 预前准备模块,建议增加本研究 IMB 模型膝关节镜术康复指引流程,方便小组成员 按照流程操作。②需要调整的条目:信息干预模块,条目2-建立微信康复群,鉴于考 虑不同康复时间段的患者都在群内,处于不同的康复阶段,不便于统一管理,建议单 独加微信进行康复指导及术后随访,也可避免发布与无关消息。③信息干预模块,条 目 5-给患者讲解膝关节康复知识,因骨科的解剖生理知识较复杂,可以利用 PPT 结 合模具软件等其他形式的教学。将专家咨询的结果整理总结分析,形成第二轮专家咨 询问卷。
第二轮专家咨询,共有 1 名专家提出意见。信息干预模块,条目 5,建议添加床 旁讲解,其他条目一致通过。
根据两轮专家咨询的意见,对方案内容整理统计,最终形成了四个模块,共 28 个条目的 IMB 模型膝关节镜术康复护理内容。
4讨论
4.1构建基于 IMB 模型膝关节镜术康复护理方案的意义
我国膝关节镜术患者住院 1 周左右需要返回家庭进行康复,由于患者缺乏相关康 复知识,造成患者对康复的重视程度低,影响康复效果。康复护理对促进膝关节镜术 患者功能、心理和社会的康复具有重要意义,目前多数的康复护理研究中,仅单方面 重视康复锻炼的行为干预,缺乏多学科团队合作,且康复过程中常忽略研究对象主动 改变行为的情感动机因素。相比机械单一的锻炼, IMB 模型更注重影响行为改变的 动机情感过程。依据文献检索结果,本研究以 IMB 模型为基本框架,对 IMB 模型临 床应用的方式方法进行整理和概括总结,结合膝关节康复评定工具,编制包括 4 个模 块的咨询问卷,经咨询修改,最终确定康复护理方案内容。本方案强调多学科协作, 干预前组建 IMB 模型康复小组,并制定 IMB 模型康复护理指引等,使临床护理人员 一对一的形式有效进行康复护理干预,增加了临床护理的可操作性,促进患者康复。
4.2采用德尔菲法构建方案的科学性和可靠性
德尔菲法通过匿名的形式函询专家的意见或判断,应用广泛,科学有效[67]。本研 究选择临床医学、护理管理、临床护理、康复医学四个专业领域,共 12 名专家。其 中具有 20 年以上工作经验占 75.00%,副高及以上职称占 66.67%,硕士及以上学历 占50.00%,说明本研究的咨询专家骨科临床经验丰富,可确保IMB模型膝关节镜术 康复护理方案的科学性。本研究共经两轮德尔菲法专家咨询,两次问卷回收率和有效 率均为 100%,最终形成了干预前准备模块、信息干预模块、动机干预模块、行为技 巧干预模块共28 个条目的 IMB 模型膝关节镜术康复护理内容。权威程度 Cr=0.8209, Kendall和谐系数W范围在0.487-0.514,且P<0.01,变异系数CV在0-0.22之间,说 明专家积极性及重视程度高,权威程度高,协调程度高,研究结果可信。但本研究的 专家均来自云南省的临床一线人员,可能会在一定程度影响咨询结果。
第三章 IMB 模型在膝关节镜术患者康复护理中的应用效果评价
1研究对象
1.1研究对象来源
2019 年 1 月--2019 年 9 月,云南省某三甲医院骨科住院,且行膝关节镜手术治 疗的患者。
1.2纳入、排除、脱落标准
1.2.1纳入标准
①入院后术前症状、体征、X线或MRI检查符合膝关节镜手术适应症;
②膝关节单侧手术者;
③对膝关节镜术式、麻醉方式均无禁忌证;
④无认知功能障碍和言语功能障碍者;
⑤有固定家属陪护;
⑥年龄 15-65 岁;
⑦患者自愿参加临床试验,自愿接受相关检测及评价,并签署知情同意书。
1.2.2排除标准
①伴有心、肝、肾等严重疾病或精神异常;
②有肿瘤、结核或其他慢性感染;
③肢体功能障碍,生活能力不足;
④有认知功能障碍和言语功能障碍者;
⑤妊娠期妇女;
⑥合并膝关节内严重损伤者。
1.2.3脱落标准
①不执行本研究方案的患者;
②患者自身原因主动要求退出的患者;
③由于各种原因,不能按时复查的患者。
2研究方法
2.1设计类型与技术路线
采用半随机对照试验,评价 IMB 模型的膝关节镜术患者康复护理方案的应用效
 
果,技术路线图详见图 3-1。
 
 
图3-1技术路线图
2.2分组方法 本研究严格按照住院患者入院的先后顺序进行编号,对照组编号为奇数,干预组 编号为偶数。
2.3样本量计算
本研究属于量性研究中的试验性研究,应用N1=N2=2X[ (ta/2+tp/2)S/6]2公式计 算。查阅膝关节镜术康复护理相关文献[72],S=5.765,双侧a=0.05,卩=0.1,查表得出, ta/2=1.96,切/2=1.282,计算得出两样本各需36例。对于临床试验,考虑失访,本研 究增加 15%样本含量[73],最终计算得出样本含量共 83 例。
2.4干预方法
2.4.1对照组(常规护理) 研究对象对照组依据研究单位膝关节镜术常规护理方案执行,具体内容如下:
一、 入院护理
责任护士核对身份,戴腕带,给予患者入院宣教,包括介绍病区环境、疾病相关 知识、相关检查、安全教育,并进行评估和记录。
二、 围术期护理
(1) 术前护理
①病情观察:评估生命体征和四肢皮肤动脉搏动、温度等。
②体位护理:制动患肢应固定关节于功能位,若患肢肿胀,抬高20cm。做好皮 肤护理。
③术前介绍膝关节镜手术流程;指导练习床上大小便;说明术后早期锻炼的重要 性;遵医嘱行药物敏感试验;配合医生做手术部位标记等。
④饮食护理:给予多品种、营养丰富的食物,少吃刺激性食物。术前禁食8-12 小时,禁饮 4 小时。
⑤心理护理:及时解答患者及家属的疑问,介绍手术相关知识,帮助患者缓解焦 虑紧张等负性情绪。
⑥遵医嘱用药,注意观察药物的不良反应,并完善相关检查,熟悉辅助检查结果。
(2) 手术当日护理:
①备皮护理,取下义齿、手表、眼镜、饰品等,贵重物品交予家属保管。
②再次核对手术部位标识;询问肠道准备情况。
③测术前体温、脉搏、呼吸、血压、血糖,观察有无病情变化,如有异常及时告 知医师。
④遵医嘱备药、病例等。
⑤与手术室护士交接。
⑥准备术后用物。
(3)术后护理
①体位护理:责任护士与手术室护士交接并签字,患者安全搬至病床;术后去枕 平卧6小时,如为全麻患者同时应将头偏向一侧。抬高患肢20cm,保持屈膝15° -30°。
②病情观察:给予吸氧和心电监护,评估意识及生命体征,以及肢端循环运动情 况。
③切口护理:保持敷料清洁干燥,协助医生更换敷料。
④饮食护理:给予高蛋白、高维生素和钙质丰富的食物。
⑤疼痛护理:术后1-2天,遵医嘱给予患侧冰袋冷敷,冰袋置于膝关节两侧。遵 医嘱给予止痛药,并注意观察疼痛反应。
⑥并发症护理:告知患者术后常见的并发症,如关节僵硬、下肢深静脉血栓、废 用性萎缩等。并遵医嘱给予患者足底静脉泵、气压泵等。
⑦心理护理:由于疾病及手术等原因,术后患者情绪低落,给予康复指导和情绪 疏导,配合治疗和护理。
三、出院随访
出院时,给予患者出院宣教,告知患者出院用药、饮食注意事项,坚持康复锻炼, 如有不适及时复查,并告知术后复查时间,针对研究对象的康复情况进行评估并记录。 出院后电话随访, 1 次/2周,评估并记录患者康复情况。
2.4.2干预组(常规护理+IMB模型康复护理)
干预组采取常规护理方案结合IMB模型康复护理方案。IMB模型康复护理方案 具体如下:
一、干预前的准备
①成立IMB模型干预小组,小组成员包括:研究生1名、导师团队(康复师1 名,专科护士 1 名,骨科医师 1 名,心理咨询师 1 名)。小组成员经导师组织并进行 同质化培训,内容有IMB模型在护理的应用介绍、膝关节测评规范培训、IMB模型 小组成员分工情况,详见表 3-1。同质化培训的目的旨在规范统一小组成员在临床研 究中的语言和操作,确保收集资料的客观性和真实性。
 
表 3-1 IMB 模型小组分工情况
模块 分工 参与成员
干预前准备 编制访谈提纲 ①⑤
选取康复锻炼视频 ①②
选取膝关节镜术康复指导材料 ①②③④
编制膝关节康复知识问卷、膝关节康复锻炼依从性调查表
制定《IMB模型膝关节镜术康复护理指引》 ①②③
信息干预 入院当日建立研究对象康复档案 ①③
加入患者微信
发放康复指导材料 ①③
讲解膝关节相关知识,介绍康复评估工具
出院指导 ①③
微信随访(发送相关知识、图片、视频、复查提醒,2 次/周)
动机干预 动机性访谈(术前)
动机性访谈(术后2 日)
动机性访谈内容文档整理
行为技巧干预 每日晨查房 ①②③④
每日康复锻炼教授
每日康复锻炼指导及监督 ①③
出院后微信每周 1 次询问患者存在的问题及顾虑
反馈解答患者的问题 ①②④
注:①研究者; ②康复师;③专科护士;④骨科医师;⑤心理咨询师。
②研究者学习动机性访谈相关内容,通过阅读学习动机性访谈的文献和专著,英 国罗尔尼克Stephen Rollnick《医务工作者动机访谈--促进健康行为的改变》,美国 William R.Miller和英国Stephen Rollnick《动机式访谈法:帮助人们改变》,研究者 与心理咨询师编制访谈提纲,详见附录 3。
③确定膝关节镜术后康复锻炼视频,经征得版权单位许可,选取邓远芬学者录制 的膝关节康复视频作为干预组术后康复视频。
④选取膝关节镜术康复指导材料,选取孙鲁宁、赵金忠编写的《膝关节镜与肩关 节镜手术康复指导》书籍中的第一章--了解关节镜手术、第二章--膝关节镜手术康复 指导。
⑤制作膝关节康复知识试卷,研究者自行编制《膝关节康复知识问卷》,共20 道题,其中解剖生理题6个、康复知识题14个,问卷Cronhach'sa系数为0.709,详见附 录4。自行编制膝关节康复锻炼依从性调查表,Cronhach' s a系数为0.720,详见附录 5。
⑥制定《IMB模型膝关节镜术康复护理指引》,详见附录6。
二、 信息干预模块内容
①入院当日,建立研究对象康复档案,研究者加入患者微信。
②术前给予研究对象发放膝关节镜术患者康复指导材料。
③术前给予研究对象应用PPT结合3Dbody软件讲解膝关节相关知识,介绍本研 究康复评估工具。
④出院当日给予研究对象讲解出院指导。
⑤出院后,应用微信每周2次给予患者发送膝关节康复知识、图片、视频等;复 查前 3 日,给予患者发送复查提醒。
三、 动机干预模块
访谈采取一对一、面对面的形式,依据访谈提纲进行。每次访谈正式开始前,征 得患者同意后录音,如不同意,做笔录,每次访谈结束后,把谈话内容整理成文档保 存。
第一次动机性访谈
访谈时间:术前;干预时长: 20分钟;访谈主题:“对膝关节的认识”。
依据访谈提纲相应的访谈内容与患者交谈。引导患者回顾病情并说出患病经过, 评估患者对自己的病情是否了解,鼓励患者说出自己对于康复的顾虑和矛盾之处,并 提出自己的观点和意见等。向患者讲解膝关节镜术相关知识,告知康复的重要性,认 真解答患者的问题,减轻焦虑。
第二次动机性访谈
访谈时间:术后 2日;干预时长: 20分钟;访谈主题“膝关节的康复”。
患者自评自己的康复意愿,康复意愿分值反映康复意愿的程度,依据康复意愿的 程度选择相应的访谈内容与患者交谈。
若患者康复意愿程度“低”,鼓励患者说出此时不愿意康复锻炼的主要原因,说 出矛盾所在,给予患者说明康复锻炼的重要意义,并结合患者说明的原因,如涉及病 情及手术顾虑,及时和医师、康复师反馈解决,提升康复信心。
若患者康复意愿程度“中”,鼓励患者说出对锻炼的顾虑,帮助寻找影响持续康 复锻炼的原因,分析康复成功案例,增强康复欲望。
若患者康复意愿程度“高”,对患者积极配合的康复心态给予肯定,询问膝关节 目前的状况对生活的影响,并鼓励患者主动表达自己的康复目标和理想。
四、行为技巧干预模块
术前告知患者康复锻炼的重要性。术后依据康复锻炼计划分阶段进行锻炼,详见 附录 7。住院期间,每日晨跟随医师、康复师查房,了解患者的康复状态,每日康复 师教授患者康复锻炼动作规范,研究者根据康复锻炼内容,床旁一对一给予康复指导, 床旁讲解并示范动作,并指导患者锻炼。经医师和康复师评估许可后,方可进入下一 个阶段的康复。如患者使用康复支具,给予患者讲解康复支具的使用及注意事项。出 院当日,要求患者每周反馈康复锻炼情况,如遇不舒适情况,及时告知。研究者每周 1 次询问患者存在的问题及顾虑,如有问题及时反馈于医生及康复师,并给予回复和 解释。
2.5研究指标与工具
2.5.1研究对象一般情况信息表
根据本研究目的和内容,编制研究对象一般情况信息表,包括:①研究对象人口 学资料信息:姓名、性别、文化程度等。②研究对象临床资料信息:体质指数(BMI)、 手术方式、麻醉方式等,详见附录 8。
2.5.2Lysholm 膝关节评分
Lysholm 膝关节评分是 1982 年由 Lysholm、 Gillqui 学者设计并推广使用[74],该 评分表经济适用、简单全面,可清晰的反映膝关节损伤和功能恢复的程度,从而客观 反映临床治疗的效果[75],具有较高的可靠性、敏感性和有效性,现已广泛应用于多种 膝关节损伤的评价[76-77]。在关节镜治疗膝关节损伤的文献中, Lysholm 膝关节评分的 使用率明显高于其他工具。Lysholm膝关节评分由疼痛、跛行等8项评分内容,总分 100 分,详见附录 9。重测效度指数 CVI 是 1.0,干预前对 Lysholm 膝关节评分进行 度量可靠性分析,Cronhach's a系数为0.993。
2.5.3膝关节活动度(range of motion, ROM)
ROM,是动态衡量关节运动程度的客观指标[78]。测量膝关节活动度可以确定膝 关节受限的部位及程度,方便治疗前后对比和疗效判定。依据膝关节的解剖生理特点, 本研究选取同一厂家40cm长臂的关节角度尺,详见图3-2。
 
图 3-2 骨关节角度尺
2.5.4膝关节康复锻炼依从性调查表
康复依从性,是指患者按照医务人员的规定或计划进行康复锻炼的一种行为。根 据本研究方案内容,为了测评研究对象膝关节镜术后康复锻炼依从性,自行设计《膝 关节康复锻炼依从性调查表》 ,详见附录5。共包含7个条目,每个条目四个选项。 每个条目得分进行标准化处理,各条目标准化得分越高,代表依从性越好。重测效度 指数S-CVI为0.97, I-CVI三0.8。干预前对依从性调查表进行度量可靠性分析, Cronhach's a系数为 0.720。
2.5.5膝关节康复知识问卷
自行编制膝关节康复知识问卷,该问卷共20道题,其中解剖生理题 6个、康复 知识题 14 个,答案设置“对”“错”“不知道”,得分进行标准化处理,得分越高 表明研究对象膝关节康复知识掌握越好,详见附录4。重测效度指数S-CVI为0.90, I-CVIM0.8。干预前对康复知识问卷进行度量可靠性分析,Cronhach's a系数为0.709。 2.5.6膝关节损伤和骨关节炎转归评分(KOOS)
此评分主要是通过自评的形式来评估膝关节疾患治疗效果,可用于评估半月板、 膝骨关节炎、膝关节置换等患者的功能状况和生活质量[79-80]。 KOOS 评分由五个部分 42个问题组成,即症状7个问题,疼痛 9个问题,日常生活能力17个问题,运动娱 乐5 个问题,生活质量4 个问题,详见附录 10。每个部分分值,需经转换,转换后 的分值, 0 分最差, 100 分表示正常。文献研究发现, KOOS 评分具有较好的可靠性 和有效性[81],中文版KOOS评分量表经临床应用统计分析显示Cronhach's a系数在 0.835-0.971 之间[82],已广泛应用于膝关节损伤患者的疗效评价。
2.6资料收集
本研究结局指标共收集3 次,详见表 3-2。量表及问卷收回后当场检查如有缺失, 及时补充填写。
表 3-2 结局指标测量时间
术前
(第 1 次) 出院时
(第 2 次) 术后 1 个月
(第 3 次)
研究对象一般资料调查表 V / /
Lysholm 膝关节评分 V V V
膝关节活动度 V V V
膝关节康复锻炼依从性调查表 / V V
膝关节康复知识问卷 V V V
KOOS 评分 V V V
2.7 统计分析
两名研究者录入研究数据,应用 SPSS 21.0 统计软件对研究数据进行统计分析, PV0.05为差异具有统计学意义。
①计量资料:符合正态分布采用均数和标准差描述,符合正态分布和方差齐性的 数据,采用两独立样本t检验和重复测量方差分析。不符合正态分布的数据采用中位 数和四分位数间距描述,采用两个独立样本Mann-Whitney U检验和K个相关样本 Friedman 检验。
②计数资料:计数资料采用数字和构成比描述,采用X2检验。
2.8质量控制
2.8.1研究设计阶段
通过文献研究、专家咨询、临床资料整理分析,构建 IMB 模型的膝关节镜术患 者康复护理方案。评估研究单位膝关节镜手术每月数量,确保研究对象的样本量。
2.8.2实施阶段
①取得培养单位和资料收集单位主管部门的同意和支持。
②为避免研究对象沾染,给予两研究对象分配到不同的病室。
③研究人员收集资料采用规范统一的方法,收集完毕当场收回并检查,如有遗漏 当日完善。
2.8.3资料录入与分析
双人核对独立录入,将数据导入 SPSS 21.0 统计软件分析。
2.9伦理原则
干预前,经研究单位伦理委员会审查合格并批准,详见附录11。
①遵从自愿原则。
签署知情同意书,详见附录12。若在研究过程中任何时间段退出本研究,均不会 影响后续的医疗和护理。
②遵从保密原则。
严格保密数据资料,研究对象均以研究编号的形式记录。
③遵从公平原则。
符合纳入排出标准的研究对象均有机会参与本研究。
④遵从有益无害原则。
本研究不会造成研究对象的身心伤害。
3研究结果
本研究共收集 2019 年 1 月--2019 年 9 月云南省某三甲医院骨科住院并成功行膝 关节镜手术的患者 93 例,严格按照入院的先后顺序进行编号分组,奇数是对照组 47 例,偶数是干预组 46 例。研究期间脱落样本 11 例,脱落率 11.83%,其中干预组脱 落 5 例(自动退出 1 例,失访 4 例),对照组脱落 6 例(自动退出 3 例,失访 3 例), 最终收集有效样本量 82 例,两组各 41 例,收集流程图详见图 3-3。
 
图 3-3 研究对象收集流程图
3.1两组一般情况信息比较
两组研究对象一般情况信息数据统计分析结果显示:①人口学资料信息:两组年 龄、性别、主要照顾者等方面差异均无统计学意义(P>0.05);②临床资料信息: 两组体质指数(BMI)、手术方式、麻醉方式、手术部位等方面差异均无统计学意义 CP>0.05),详见表 3-3。
表3-3两组一般情况信息比较(n=82)
项目 对照组(n=41) 试验组(n=41) ttX P
性别 20(48.78) 21(51.22) 0.049 0.825
21(51.22) 20(48.78)
婚姻状况 未婚 10 (24.39) 14(34.15) 0.943 0.332
已婚 31(75.61) 27(65.85)
年龄(岁) 40.63±14.87 40.22±15.72 0.123 0.903
文化程度 初中及以下 12(29.27) 12(29.27) 1.724 0.422
中专或高中 12(29.27) 17(41.46)
大学及以上 17(41.46) 12(29.27)
主要照顾者 配偶 18(43.90) 17(41.46) 0.645 0.724
子女 15(36.59) 13(31.71)
其他 8(19.51) 11(26.83)
体质指数
(BMI) 22.72±3.29 23.60±4.27 -1.043 0.300
手术方式 半月板修整缝合术 21(51.22) 23(56.10) 1.127 0.771
前交叉韧带重建术 8(19.51) 6(14.63)
游离体取出术 3(7.32) 5(12.20)
探查清理术 9(21.95) 7(17.07)
麻醉方式 全身麻醉 1(2.44) 2(4.87) 0.346 0.556
腰硬联合麻醉 40(97.56) 39(95.12)
手术部位 左侧 20(48.78) 17(41.46) 0.443 0.506
右侧 21(51.22) 24(58.54)
住院天数 6.66±2.15 6.39±1.82 0.610 0.543
 
3.2两组 Lysholm 膝关节评分比较
组间比较结果显示:术前两组研究对象Lysholm膝关节评分差异无统计学意义(P >0.05);出院时及术后1个月干预组的评分高于对照组,均具有统计学差异(PV0. 01 )。
经重复测量方差分析,采用 Greenhouse-Geisser 校正,结果显示:两组研究对象 不同时间点的 Lysholm 膝关节评分在时间效应、组间效应和交互效应均具有统计学意 义(PV0.05),详见表 3-4。
表 3-4 两组 Lysholm 膝关节评分比较
组别 测量时间 F 时间 P F 组间 P F 交互 P
术前 出院时 术后 1 个月
对照组 37.76±5.80 52.05±4.64 67.44±8.67 458.907 0.000* 33.168 0.000* 3.558 0.035**
干预组 39.49±5.77 55.71±5.33 74.80±7.99
t -1.355 -3.314 -4.000
P 0.179 0.001* 0.000*
 
注:*代表 PV0.01; **代表 PV0.05。
3.3两组膝关节活动度比较
组间比较结果显示:术前两组研究对象膝关节活动度差异无统计学意义(P>0. 05);出院时及术后1个月干预组的膝关节活动度高于对照组,均具有统计学差异(P <0.01)。
经重复测量方差分析,结果显示:两组研究对象不同时间点的膝关节活动度在时 间效应、组间效应和交互效应均具有统计学意义(PV0.05),详见表3-5。
表 3-5 两组膝关节活动度比较
测量时间
组别 术前 出院时 术后 1 个月 F 时间 P F 组间 P F 交互 P
对照组 64.51±18.48 78.14±13.42 95.61±10.12 310.665 0.000* 4.694 0.033** 4.019 0.020**
干预组 66.26±18.97 86.39±14.37 104.48±12.79
t -0.423 -2.687 -3.482
P 0.673 0.009* 0.001*
注: *代表 P<0.01; **代表 P<0.05。
 
3.4两组膝关节康复锻炼依从性得分比较
出院时及术后1 个月两组研究对象膝关节康复锻炼依从性得分均存在统计学差 异(PV0.05)。组内比较差异具有统计学意义CPV0.01),对照组相关系数0.778, 干预组相关系数0.550,具有显著相关关系,且康复锻炼依从性出现了显著提高,详
见表 3-6。 表 3-6 膝关节康复锻炼依从性得分比较
组别 出院时 术后 1 个月 t△值 P值
对照组 62.20±7.74 68.12±7.51 -7.453 0.000*
干预组 65.85±7.54 76.57±7.62 -9.545 0.000*
-2.168 -5.058
P 0.033** 0.000*
注:。表示独立样本t检验;△表示配对样本t检验;*代表P<0.01; **代表PV0.05。
 
3.5两组膝关节康复知识得分比较
膝关节康复知识得分的数据不完全服从正态分布,术前两组间得分差异无统计学 意义(Z值-0.076, P>0.05),出院时和术后1个月组间比较结果差异均具有统计学 意义(Z值为-2.569、-2.404, PV0.05),组内比较结果差异均具有统计学意义(P <0.01),说明两组研究对象在出院时和术后 1 个月康复知识得分均比术前提高,且 干预组提高水平优于对照组,详见表3-7。
表3-7 两组膝关节康复知识得分比较
分组 测量时间 X2 P
术前 出院时 术后1 个月
对照组 40(10) 55(15) 65(17.5) 64.389 0.000*
干预组 40(10) 60(25) 75(15) 73.849 0.000*
Z -0.076 -2.569 -2.404 / /
P 0.940 0.010** 0.016** / /
注:*代表 P<0.01; **代表 P<0.05。
3.6两组KOOS评分比较
3.6.1症状维度
组间比较结果显示:术前两组研究对象症状维度评分差异无统计学意义(P>0. 05);出院时及术后1个月干预组的症状维度评分高于对照组,均具有统计学差异(P <0.01)。
经重复测量方差分析,采用 Greenhouse-Geisser 校正,结果显示:两组研究对象 不同时间点的症状维度评分在时间效应、组间效应和交互效应均具有统计学意义(P <0.05),详见表 3-8。
表 3-8 两组症状维度比较
组别 测量时间 F 时间 P F组间 P F 交互 P
术前 出院时 术后 1 个月
对照组 46.34±8.28 59.58±6.16 68.99±6.41 577.113 0.000* 7.741 0.007* 5.629 0.012**
干预组 47.21 ±8.47 64.02±6.60 74.65±6.33
t -0.471 -3.150 -4.025
P 0.639 0.002* 0.000*
注: *代表 P<0.01; **代表 P<0.05。
 
3.6.2疼痛维度
组间比较结果显示:术前和出院时两组研究对象疼痛维度评分差异无统计学意义 (P>0.05);术后1个月干预组的疼痛维度评分高于对照组,具有统计学差异(P <0.01)。
经重复测量方差分析,结果显示:两组研究对象不同时间点的疼痛维度评分在时 间效应、组间效应具有统计学意义(PV0.01),交互效应无统计学意义(P>0.05), 详见表 3-9。
表 3-9 两组疼痛维度比较
组别 测量时间 F 时间 P F组间 P F 交互 P
术前 出院时 术后 1 个月
对照组 47.22±4.12 54.88±4.84 77.71±5.64 1050.383 0.000* 13.544 0.000* 1.852 0.160
干预组 48.85±4.48 56.57±5.55 81.78±4.17
t -1.711 -1.473 -3.711
P 0.091 0.145 0.000*
 
注:*代表 P<0.01; **代表 P<0.05。
3.6.3日常生活能力
组间比较结果显示:术前两组研究对象日常生活能力维度评分差异无统计学意义 (P>0.05);出院时及术后1个月干预组的日常生活能力维度评分高于对照组,均 具有统计学差异(PV0.01)。
经重复测量方差分析,采用 Greenhouse-Geisser 校正,结果显示:两组研究对象 不同时间点的日常生活能力维度评分在时间效应、组间效应和交互效应均具有统计学 意义(P<0.05),详见表3-10。
表 3-10 两组日常生活能力维度比较
测量时间
组别 术前 出院时 术后 1 个月 F 时间 P F组间 P F 交互 P
对照组 42.54±4.06 51.15±3.71 67.22±3.81 2901.771 0.000* 28.859 0.000* 16.998 0.000*
干预组 44.01±3.59 55.20±3.48 72.78±3.00
t -1.737 -5.099 -7.343
P 0.086 0.000* 0.000*
 
注:*代表 P<0.01; **代表 P<0.05。
3.6.4运动娱乐维度
组间比较结果显示:术前和出院时两组研究对象运动娱乐维度评分差异无统计学 意义(P>0.05);术后1个月干预组的运动娱乐维度评分高于对照组,具有统计学 差异(P<0.01)。
经重复测量方差分析,结果显示:两组研究对象不同时间点的运动娱乐维度评分 在时间效应、组间效应具有统计学意义(PV0.05),交互效应无统计学意义(P>0.
 
05),详见表 3-11。
表 3-11 两组运动娱乐维度比较
组别 测量时间 F 时间 P F 组间 P F 交互 P
术前 出院时 术后 1 个月
对照组 34.76±7.58 44.27±8.63 58.41±7.02 256.068 0.000* 5.062 0.027** 2.852 0.061
干预组 34.51±7.23 46.59±9.32 63.78±7.48
t 0.149 -1.168 -3.349
P 0.882 0.246 0.001*
 
注: *代表 P<0.01; **代表 P<0.05。
3.6.5生活质量
生活质量维度评分的数据不完全服从正态分布,组间比较结果显示,术前两组得 分差异无统计学意义(Z值-0.351, P>0.05),出院时和术后1个月组间差异均具有 统计学意义(Z值为-2.068、-2.488, P<0.05),组内比较结果差异均具有统计学意 义(PV0.01)。两组研究对象在出院时和术后1个月生活质量维度评分均比术前提 高,且干预组提高水平优于对照组,详见表 3-12。
表3-12 两组生活质量维度比较
分组 测量时间 X2 P
术前 出院时 术后1 个月
对照组 31.25(12.50) 43.75(12.50) 62.50(12.50) 69.418 0.000*
干预组 31.25(12.50) 50.00(12.50) 68.75(15.63) 78.050 0.000*
Z -0.351 -2.068 -2.488 / /
P 0.726 0.039** 0.013** / /
注: *代表 P<0.01; **代表 P<0.05。
讨论
1基于IMB模型的康复护理对Lyshol m膝关节评分的影响
Lysholm膝关节评分可以客观反映膝关节损伤和功能恢复的程度,具有较高的可 靠性、敏感性和有效性。不同时间点的Lysholm膝关节评分在时间、组间和交互效应 均具有统计学意义(PV0.05),说明两组研究对象的Lysholm膝关节评分有随时间变 化的趋势,不同分组对Lysholm膝关节评分有差异和影响,并且分组和时间因素存在 交互作用。本研究,讲解膝关节相关知识、动机性访谈、制定康复锻炼计划、床旁一 对一给予康复指导,以及出院后微信随访,每周1次询问患者存在的问题及顾虑等这 些措施均可以帮助患者更准确的进行康复锻炼,提高康复效果。本研究认为IMB模型 康复护理可有效提高Lysholm膝关节评分,促进膝关节功能恢复。本研究结果与郭末 玲[83]、龚向金等[84]研究结果一致,认为康复护理有助于提高Lysholm膝关节评分,促 进膝功能恢复。吴娟[85]等将IMB模型应用于膝关节置换患者的康复指导中,提示基于 IMB模型的康复护理可促进膝关节功能的康复,本研究结果与其类似。
2基于IMB模型的康复护理对膝关节活动度的影响
测量膝关节活动度可以确定膝关节受限的部位及程度,为选择适当的治疗方式方 法提供客观依据。两组研究对象的膝关节活动度有随时间变化的趋势,不同分组对膝 关节活动度有差异和影响,并且分组和时间因素存在交互作用。 IMB 模型的康复护 理干预有助于改善膝关节活动度。郑凤丽[86]给予膝关节镜术患者早期康复护理干预, 陶小红[72]等采用综合护理方法,并给膝关节镜术患者制定个体化的康复计划,均可以 提高膝关节活动度。本研究在膝关节镜术患者住院期间给予床旁康复讲解和示范,让 患者主动的康复锻炼膝关节,包括踝泵运动、肌肉训练、关节活动训练等,此外患者 出院后,利用微信平台,推送康复视频及康复知识,利于患者坚持康复锻炼,有助于 改善膝关节活动度,本研究与上述结果类似。
3基于IMB模型的康复护理对康复锻炼依从性的影响
依从性反映研究对象对治疗计划的符合程度[87]。两组出院时及术后 1 个月膝关节 康复锻炼依从性得分均存在统计学差异(PV0.05),且各组研究对象不同时间点的 膝关节康复锻炼依从性得分具有显著相关关系,提示IMB模型的康复护理可提高康 复锻炼依从性。许多术后患者常因缺乏疾病相关知识、心情焦虑、害怕疼痛等原因, 缺乏康复信心;常规护理多以口头康复指导为主,会出现患者对康复锻炼的内容理解 和操作的不到位等情况,这些均会影响依从性。本研究中, IMB 模型康复护理强调 信息、动机、行为技巧三者有机结合,通过讲解膝关节相关知识、动机性访谈、出院 后微信随访等措施,鼓励患者说出对自身病情和康复有关的问题,更准确的理解疾病、 手术以及康复计划,更理智的权衡自己的康复情况,从而提高康复锻炼依从性。目前 尚未检索到 IMB 模型应用于膝关节镜术患者的康复护理,但文献研究显示, IMB 模 型已运用于产后盆底肌功能障碍的产妇[88],及髋关节置换术患者[89],可有效增强康 复锻炼依从性。
4基于 IMB 模型的康复护理对膝关节康复知识掌握程度的影响
两组研究对象在出院时和术后 1 个月康复知识得分均比术前提高,且干预组提高 水平优于对照组。分析原因可能是:干预组在住院期间,接受 IMB 模型的康复信息 干预,医务人员根据患者术前对膝关节康复知识的掌握程度,发放康复指导材料并结 合 3D body 软件重点讲解膝关节解剖生理功能等康复知识;出院期间,通过微信平台 给予患者信息干预,定期推送膝关节康复信息,告知康复重要性,不断加深患者对康 复的认知程度。此外,通过住院期间的动机性访谈,鼓励患者说出对于疾病和康复的 顾虑,如涉及病情及手术顾虑,及时和医师、康复师反馈交流,及时帮助患者解除顾 虑,分享康复成功案例,建立积极的康复心态,主动激发患者的康复欲望,学习康复 知识。国内学者张乐方[90]给予冠心病患者 IMB 模型的健康教育,可有效提高疾病知 识知晓率,本研究结果与其类似。
5基于IMB模型的康复护理对KOOS评分的影响
5.1症状维度
本研究出院时及术后1个月干预组的症状维度评分高于对照组,均具有统计学差 异(PV0.01)。不同时间点的症状维度评分在时间效应、组间效应和交互效应均具 有统计学意义(PV0.05)。术前两组研究对象症状维度评分无差别,经过膝关节镜 术治疗和康复护理,两组症状随着时间的推移,膝关节相关症状减轻,说明膝关节镜 手术、治疗方案和护理对膝关节损伤患者治疗有效,可改善膝关节损伤原有症状。干 预组给予IMB模型康复护理,两组间症状维度评分出现差异,干预组症状改善更加明 显,说明不同分组对症状维度评分产生影响,并且时间和组间具有交互作用。
5.2疼痛维度
术前和出院时疼痛维度评分差异无统计学意义(P>0.05),两组研究对象不同 时间点的疼痛维度评分,随时间的推移,有一定的变化趋势,但交互效应无统计学意 义(P>0.05)。分析原因可能是:创伤疼痛和术后伤口疼痛是疾病的一个症状,患 者术前由于膝关节损伤均会出现不同程度的疼痛,术后由于伤口原因也会出现肿胀和 疼痛。疼痛对患者有一定的保护作用,可以提醒患者需要寻求医疗帮助。查阅文献发 现,由于病因种类的多样性,疼痛的发病机制尚未明确,目前临床治疗患者疼痛的方 法是药物治疗[91]。本研究中,两组患者在出院时疼痛维度评分差异无统计学意义,可 能与住院期间给予对照组和干预组患者应用统一的治疗疼痛药物有关,从而对疼痛维 度的测评产生一定程度的影响。
5.3日常生活能力维度
两组研究对象不同时间点的日常生活能力维度评分在时间效应、组间效应和交互 效应均具有统计学意义(PV0.05),说明两组研究对象的日常生活活动能力维度评 分有随时间变化的趋势,不同分组对日常生活能力维度评分有差异和影响,并且分组 和时间因素存在交互作用。本研究干预组患者,接受IMB模型康复护理干预,医务人 员讲解膝关节解剖生理功能等康复知识,并按照康复计划分阶段进行康复锻炼,加深 了患者对疾病和康复的认知,以及通过微信平台给予患者出院康复指导,增强康复信 心,激发早日回归正常生活的欲望,进而提高了日常生活能力。张晓霞里]等应用IMB 模型给予卒中患者护理干预,可有效提高日常生活活动能力,本研究结果与其类似。
5.4运动娱乐维度
术前和出院时两组研究对象运动娱乐维度评分差异无统计学意义(P>0.05); 术后1个月具有统计学差异(PV0.05)。不同时间点的运动娱乐维度评分在时间效 应、组间效应具有统计学意义(PV0.05),交互效应无统计学意义(P>0.05)。说 明两组研究对象的运动娱乐维度评分有随时间变化的趋势,不同分组对运动娱乐维度 评分有差异和影响,但分组和时间不存在存在交互作用。分析原因可能是:运动娱乐 维度有膝关节扭动、完全伸直膝盖、完全弯曲膝盖、行走、上下楼梯等 9 个评估项目, 而本研究中患者住院天数平均 6天左右,出院当时患者正处于伤口和功能恢复的早期 阶段,依然存在伤口疼痛、肿胀和肌力不足等症状,关节活动较受限制,这些因素会 在一定程度上对运动娱乐维度的测评产生影响。
5.5生活质量维度
两组生活质量维度评分在出院时和术后 1 个月组间差异均具有统计学意义。出院 时和术后 1 个月生活质量维度评分均比术前提高,且干预组提高水平优于对照组。本 研究通过 IMB 模型的康复护理干预,膝关节镜术患者可以正确面对自己的病情,积 极调整心态,增加康复信心,遵照康复锻炼计划分阶段进行康复,使得生活质量提高, 与国内研究结果类似[65,93]。
6基于IMB模型的康复护理方案对临床康复护理工作的启示、特色、意义
多学科团队协作,可以针对某一系统疾病,制定最佳治疗方案,团队合作并分享 各个学科医务人员的专长,从而更好地促进患者恢复健康。本研究构建了临床医学、 康复医学、心理学和护理学的多学科协作团队,并在患者住院期间及出院后给予康复 护理干预,对膝关节镜术患者的康复起到了至关重要的作用。目前,在肿瘤、脊髓损 伤、烧伤、白内障[94-97]等疾病的护理,都有多学科协作的应用。本研究中,小组成员 来自临床领域、康复领域、护理领域、心理领域,共同协作给予患者 IMB 模型干预。 护士在给予患者康复护理时可及时发现问题并反馈解决,促进了患者的康复,也体现 了护理在多学科团队中的专业性和特色。
综上所述,IMB模型康复护理方案的应用可提高膝关节镜术患者膝关节功能,提 升膝关节康复知识水平和康复锻炼依从性,提高日常生活能力,改善生活质量,推进 IMB模型在康复护理的应用。
结论和建议
本研究制定基于 IMB 模型的膝关节镜术患者康复护理方案,并采用半随机对照 试验评价应用效果,现总结出以下结论和建议:
1研究结论
1.1基于 IMB 模型构建的膝关节镜术康复护理方案,具有可行性和实用性。
1.2基于 IMB 模型构建的膝关节镜术康复护理方案,可有效改善患者住院期间 及术后 1 个月的膝关节功能,改善症状,提高膝关节康复锻炼依从性、日常生活能力、 生活质量,促进术后康复,值得推广应用。
2局限性与建议
2.1本研究由于受到研究时间的限制,对膝关节镜术患者的康复护理干预只延续 到术后 1 个月,建议以后相关研究适当延长干预时间,以便更好地发现居家康复护理 存在的问题,观察膝关节康复效果,促进 IMB 模型康复护理研究的不断发展完善。
2.2本研究仅选择一所医院作为收集样本的研究单位,且样本量较少,建议今后 扩大样本量开展多中心研究。