哑铃负重摆臂运动对血透患者动静脉内痿的随机对照研究

来源: 未知 作者:Thesis 发布时间: 2021-07-16 15:18
论文地区:中国 论文语言:中文 论文类型:护理论文
因此,若AVF血流量小于500ml/min,则不宜过早使用,否则将导致内痿过早失功。建立理想的AVF的重要前提是患者具备良好的动静脉血管条件,其血流量和血管直径是预测内痿成熟的参考指标
第一章前言
1.1研宪背景与意义
慢性肾脏病(chronic kidney disease. CKD)是全球性公共健康问题。据调查, 我国CKD患病率高达10.8%【1】。CKD进展到终末期肾脏病(end stage renal disease, ESRD)时,除了肾移植和腹透治疗,大部分患者只能长期接受血液透 析(hemodialysis, HD)治疗⑵,截止到2019年底全国血透患者已经超过70万 人⑶。血液透析是ESRD患者进行肾脏替代治疗的主要方式。血管通路是血液 透析患者的生命线,其中自体动静脉内痿(arteriovenous五stula, AVF)为维持 性血液透析(maintenancehemodialysis. MHD)患者首选的血管通路。据估算, AVF在我国MHD患者血管通路中所占的比例为85-90%讯“。患者透析龄及年 龄的增长、自身血管情况差、糖尿病和心血管合并症发病率的增加、内痿使用 过程中的穿刺技术以及血栓突变或抗凝血酶水平低等因素使内痿的并发症越来 越常见,并影响内痿寿命和通畅率0小。据报道,长期血透患者的动静脉内痿 的1年和2年的初级通畅率分别为60%、51%, 1年和2年的次级通畅率分别 为71%、64%【6】。且与维持初级通畅的患者相比,用于治疗初级通畅及次级通 畅失败的医疗费用提高2到3倍,用于没法使用的内痿的费用甚至高达4倍a】。 因此,无论从血透患者的治疗需要,还是从内痿的经济费用角度来看,医疗人 员亟需寻求有效措施来改善动静脉内痿的结局,减少不必要的医疗费用。
常规指导的“握球锻炼”是最常用的功能锻炼方法,但该方法存在一定的 不足,如握球力度不当及锻炼依从性差等,且锻炼频率过快则使肌肉收缩对血 管的挤压时间过短,不足以使静脉中的血液完全排空,导致血流速度增加不显 著〔⑶。此外,术后要求患者常规握球,但患者往往没遵循术后常规锻炼,从而 导致锻炼效果难以保证。而2006年的肾脏疾病患者生存质量指南(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI)中指出所有患者应该知道内痿侧 肢体不能提重物[⑷。目前,临床上发现部分患者对内痿侧肢体“过度保护”, 害怕负重及肢体锻炼,使其长期处于静息或制动的状态。长此以往,容易诱发 废用性肌萎缩,降低患者生活质量。研究亦表明,内痿侧上肢活动能力(肩关 节活动和肌肉强度)减退的发生情况比非内痿肢体更为普遍问。
因此,探究非侵入性、操作简单的运动干预措施对动静脉内痿功能的影响, 从而应用到临床工作中,对改善血透透析质量、减轻医护人员工作量等具有重 要的临床意义。本研究以血液透析患者内痿侧肢体提“重物”为切入点,选择 哑铃为锻炼工具,设计操作方便、可重复性强的锻炼方案,通过随机对照试验 探究哑铃负重摆臂运动对内痿功能维护的效果;并通过评估6磅负重锻炼的安 全性和有效性,为进一步完善KDOQI指南中的“内痿侧肢体禁止提重物”观 点提供证据,以帮助患者从临床实践中回归生活、完成更多力所能及的日常工 作,防止手部的功能恶化及提高患者的生活质量。
1.2国内外研究现状
1.2.1相关栓
(1) 内痿成熟的标准
内痿成熟主要靠临床指征判断,即透析时易于穿刺,穿刺时渗血风险最小, 在透析过程中均能提供充足的血流,能满足透析治疗需求。AVF需要在穿刺后 才能证明其成熟程度,为此相关指南制定AVF成熟的标准以指导临床实践。 KDOQI指南网建议内痿成熟应遵循3个“6”原则,即痿管血流量>600ml/min, 动脉化的静脉血管直径>0.6cm,皮下深度V0.6cm,血管边界清晰可见。根据 我国人种和体型特点,我国血管通路专家共识将内痿成熟标准放宽到自然血流 量>500ml/min,内径$5mm,距皮深度<0.6cm"】。因此,若AVF血流量小于 500ml/min,则不宜过早使用,否则将导致内痿过早失功。
(2) 内痿功能障碍
内痿功能障碍根据内痿使用时间来可分为早期功能障碍和晚期功能障碍。 早期AVF功能障碍是指AVF未能用于透析或在使用3个月内失效的。晚期AVF 功能障碍是指内痿在正常使用一段时间后出现的障碍,其主要原因是静脉狭窄 或获得性的动脉病变㈣。而北美血管通路协会则更为细化地对6个月内的内痿 功能进行评价,分别把内痿建立后72小时、3个月、6个月经外科或放射科干 预后不能成功透析的通路定义为即刻内痿失败、早期内痿成熟不良、晚期内痿 成熟不良何。内痿术后三天的功能评价极为重要,故临床上须缩短评价内痿间 隔时间以发现存在问题并干预。
(3)内痿通畅率
内痿通畅包括初级通畅和次级通畅。其中,内痿“初级通畅”指的是内痿 建立至首次干预、第一次通路血栓或达到截尾终点(研究终止、死亡、转走或 肾脏替代治疗方式变更等)所经历的时间,主要反映内痿术后血管自身的功能 状况;内痿“次级(累积)通畅”是指自内痿建立至通路完全失功或到达截尾 终点(定义同上)的时间㈣,可反映内痿的总体使用寿命水平。随着“医护一 体化”工作模式的广泛开展,血液净化临床医护人员应共同关注并及时收集内 痿通畅率的指标,才能客观评价所在单位的内痿维护水平。
1.2.2内痿功能的维护与干预
(1)功能锻炼
建立理想的AVF的重要前提是患者具备良好的动静脉血管条件,其血流量 和血管直径是预测内痿成熟的参考指标之一。对于老年、糖尿病等血管条件差 的病人来说,术前血管的功能锻炼尤为重要。其中最常用的功能锻炼方式为握 力锻炼。握力锻炼能增强上臂肌群收缩的后负荷,促进上肢血液循环和淋巴回 流,改善肢端肿胀及预防血栓形成研究表明,握力锻炼能改善内痿血管内 径和血流量,利于日后AVF的建立和成熟©Qi。主要的锻炼方式为拟行造痿侧 手掌每天握球30分钟,每分钟握20次,持续时间为1-2月;在握球的基础上 可结合弹力带间歇性静脉压迫,改善内皮依赖性血管舒张,但注意避免长时间 阻断血流。条件允许的患者可使用电子握力器进行锻炼凶。再次,功能锻炼在 
AVF术后常规效果评价中具有明显优势。FontseM等冏指导患者进行1个月的 肘屈曲、腕屈曲、握拳锻炼后,远端内痿更快地达到临床意义上的成熟;但运 动组与对照组在临床意义上和超声意义上的成熟无统计学差异。Salimi等[2旬认 为术后等长运动的强度应逐渐增加,可加上止血带、哑铃、弹力带等工具进行 辅助锻炼。而国内学者使用人工压力冲击法,通过止血带加压、指压冲击、握 拳动作、动脉血射入等四方面冲击内痿血管,从而提高内痿血流量、促进内痿 早期成熟旳。
握球锻炼在内痿侧肢体锻炼中的应用广泛,但该方法存在一定的不足,如 握球力度不当、锻炼依从性差,且锻炼频率过快则使肌肉收缩对血管的挤压时 间过短,不足以使静脉中的血液完全排空,导致血流速度增加不显著〔13】。为了 量化运动强度,一些研究人员使用了定量的手部锻炼器械,如握力器a®和间歇 充气加压装置[29】。然而,由于经济条件的限制,这些装置目前还不能被广泛使 用,且间歇充气加压装置可能无法应用于有较高动脉闭塞风险的成熟内痿。
(2)物理治疗
物理治疗可作为促进内痿成熟的辅助手段,其中远红外线、神经肌肉电刺 激是相关研究的热点。远红外线是一种电磁波,凭借其扩张血管以加快血液循 环的热效应,及增加局部一氧化氮、抑制炎症因子表达、减轻氧化应激、改善 血管内皮细胞功能的非热效应被广泛应用,较多的研究表明远红外线能促进内 痿成熟、改善内痿血流量、增加血管直径、提高通畅率等PM%其中1年初级 通畅率可达85.9%。国内学者的研究认为每周3次、每次40min的远红外线治 疗即可达到最佳治疗效果㈣。神经肌肉电刺激通过低频脉冲电流刺激特定肌肉 群使其收缩,以恢复其运动功能,可作为促进内痿成熟的方法。Martinez等【34】 的研究把神经肌肉电刺激作用于内痿形式为橈动脉-头静脉痿术后患者,并与常 规的握球等长运动的对照组相比较,数据显示两组的前臂静脉管径和肱动脉血 流量均有所增长,两组间无统计学差异,但神经肌肉电刺激组的患者能显著地 达到临床意义上的成熟,因此仍需要更多的研究证明神经肌肉电刺激对血管通 路成熟的潜在疗效。
(3)内痿感染的防治
AVF感染的发生率较低,但感染防治工作仍不容忽视。在内痿使用过程中, 护理人员应注重对患者的健康教育,指导患者养好良好的生活习惯,做好个人 卫生及穿刺点的保护,禁止在未愈合的伤口上湿敷或涂抹药膏,不应用力搔抓 皮肤和痂皮等;在穿刺前评估穿刺皮肤,操作过程中注意无菌操作,禁止在疑 似感染的地方进行穿刺;特别强调的是要做好AVF的穿刺计划,选择合适的穿刺 方法冋。而相比于绳梯穿刺,扣眼穿刺所发生内痿感染风险较高㈣,因此护理人 员的清洁消毒及痂皮去除的严格实施至关重要DM。avf感染的主要表现为内痿 局部的红、肿、热、痛,针眼处分泌物渗出及皮肤溃烂等,但当出现不明原因 的脓毒血症、白细胞增多和发热时更应引起注意旳。当感染发生时,应立即停用 扣眼穿刺,局部使用抗过敏药膏;若针眼出现脓性分泌物,可用5%聚维酮碘消 毒后用去痂皮挤出脓液,再用5%聚维酮碘棉球湿敷4h,每天予红霉素软膏或莫 匹罗星软膏涂抹,直到症状消失㈣。内痿的日常维护离不开严格的感染防治,而 基于“活血化瘀”的药物外敷更利于相关并发症的有效防范。
(4)辅助内痿血管活血化瘀的相关策略
“活血化瘀、消肿止痛”是AVF维护的重要理论基础,基于此理论的药物 外敷临床应用广泛。喜辽妥药膏外涂,其主要成分多磺酸基粘多糖可作用于周 围血管和纤维蛋白溶解系统,抑制组织中蛋白分解酶及透明质酸酶的活性,在 预防内痿血栓、减轻皮下血肿、缩短疼痛持续时间上效果显著042]。透析后24h 可将喜辽妥软膏均匀涂抹在痿管,并沿着内痿的走向轻轻按摩5-10mino此外, 马铃薯、木瓜酒、红花酒等外敷因取材方便、制作简单,深受患者喜爱。马铃 薯通过其生物碱成分茄碱降低组织的渗透性,抑制透明质酸酶活性的机制,达 到抗感染、消肿散淤、促进损伤组织细胞修复的作用,可改善动静脉内痿的肿 胀和血管弹性阴⑷。木瓜酒通过木瓜和白酒特有的活血化瘀、抗凝的作用促进 痿管血液循环,减少血栓形成,进而减少血管狭窄和堵塞的发生率;其显著的 血管修复作用,可有效防治血管及皮肤瘢痕组织形成,改善血管硬结情况跑。 红花酒,其主要活性成分为红花黄素,具有抗血小板凝集、促进血液循环、改 善血管内皮细胞等作用,可改善皮下血肿、血流量、局部疼痛,预防和延缓内 痿狭窄及堵塞、血栓等并发症M2,佝。相似的研究也报道了芦荟外敷联合硫酸镁 热敷对维持性血液透析患者AVF功能的显著疗效的。
此外,较多研究把药物外敷与远红外线联合使用昭50],主要是通过远红外 线的热效应使外敷药物快速渗透于皮肤与血管,及外敷药物所形成的湿性环境 增强远红外线穿透而来的非热效应,二者相互结合,相辅相成。
(5)内痿功能障碍的早期干预
当血管狭窄超过周围正常血管管径50%并伴有血流动力学及临床意义上的 异常时,可选择经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)及外科手术进行干预购。KDOQI指南要求,如果3个月内患者接受超过 2次PIA,需考虑手术修复。据报道,PIA治疗内痿狭窄的成功率可达82-94%, 然而其6个月的通畅率为75%, 2年的通畅率为34%冋。相比于PTA,外科手 术修复的疗效确切。童进东等di的研究表明,伴有狭窄的内痿在手术修复后内 痿通畅率平均生存时间为(16.811i0.803)月,为介入修复后的为(6.092±0.787) 月,手术修复后通畅率显著高于介入修复后通畅率。总的来说,PTA创伤小、 内痿功能恢复快、可重复治疗,减少了手术干预、AVF通路废弃及人工血管的 移植何,但价格昂贵、疗效短,且反复PTA会损伤血管内膜、促进内膜细胞增 生,导致血管的纤维化阿。而外科手术在价格、疗效维护上有明显的优势,但 创伤较大、且消耗患者有限的血管资源网。
1.3研究问题及假设
目前较多研究集中关注在促进内痿成熟的围手术期,而针对内痿使用后的 功能维护措施报道较少。内痿功能不良后往往需要介入干预,然而其并不能在 长期内达到满意的通畅率,“治未病”理念下的内痿自身功能的个性化维护至 关重要。其中,功能锻炼价格经济、操作简便、可重复性高,应贯穿于AVF使 用的全过程。目前,关于功能锻炼能否促进内痿成熟、改善内痿功能的问题仍 存在争议,因此需要设计严密的随机对照试验进一步探求最佳的功能锻炼方法。 此外,指南中“内痿手禁止提重物”的观点并没有明确重物的范围,这不利于 指导患者的活动。基于上述背景,本课题提出的问题是:提多大重量的物体才 是相对安全而又能达到改善内痿功能的目的?
台湾学者岡运用跨团队模式提升血液透析患者手部握球锻炼正确率的护理 计划中,通过设定运动训练强度为50-60%一次反复最大重量(one-repetition maximum, 1RM),将1.5kg的哑铃作为新建立内痿患者的改良锻炼工具。为 了达到内痿锻炼的效果,本研究在预实验中根据50-60%lRM的训练强度选择 了 4磅、6磅、8磅的负重量,随后结合患者对这三种重量哑铃的锻炼感受,把 哑铃重量初定为6磅。同时,6磅可达到红肌纤维做功的阈值㈤。此外,本课 题组的预实验观察到采用6磅哑铃负重摆臂运动一个月的AVF患者并无出现任 何不良事件。因此,本研究选用了 6磅作为哑铃锻炼的重量。
锻炼方法为内痿侧肢体握紧哑铃;术肢肩关节0度,肘关节伸展;以肩关 节为轴心摆动手臂,见图1-1。内痿侧肢体手握哑铃,要求术肢肩关节0度,肘 关节伸展,如此等长收缩有利于末梢血液循环,改善动脉血管弹性;活动形式 为以肩关节为轴心摆动手臂的“钟摆动作”,前屈过程中毛细血管能产生血液 的原动力,当把手臂放下时,毛细血管开放,血液通过正常渠道循环,这时细 胞由于饥饿而产生的强吸引力会加快促进血液的流通,避免血流淤滞的现象[旳, 其理论框架图见图1-2。由此,我们提出研究假设:6磅的哑铃负重摆臂运动安 全可靠,且能改善内痿功能。
因此,本研究将通过随机对照试验,探讨哑铃负重摆臂运动对AVF功能的 效果影响,明确内痿侧肢体提负重6磅物体的安全性,进而评估指南中“内痿 手禁止提重物”观点的适用性,为指导患者的日常活动提供依据。
 
 
 
图1-1内痿侧肢体行哑铃负重摆臂运动的方法
Figure 1-1 The swing arm exercise with dumbbell load for the fistula limb
 
 
图1-2哑铃负重摆臂运动的理论框架图
Figure 1-2 Theoretical framework of swing arm exercise with dumbbell load
1.4研完目标
(1)探讨以哑铃负重摆臂运动对动静脉内痿功能的效果影响。
(2)明确内痿侧肢体提负重6磅物体的安全性。
(3)评估指南中“内痿手禁止提重物”观点的适用性。
1.5研宪内容
(1)探讨哑铃负重摆臂运动对AVF功能维护的效果影响
通过与握球运动的护理常规相比较,探讨哑铃负重摆臂运动对动静脉内痿 功能的效果影响。而内痿血管内径及血流量、内痿相关不良事件发生率作为评 价AVF功能的观察指标。
(2)明确内痿侧肢体提负重6磅物体的安全性
“禁止提重物”是动静脉内痿患者的临床常规教育,致使患者对内痿侧肢 体“过度保护”。本研究指导患者进行内痿侧肢体的6磅负重运动,并在干预 期间持续追踪提物锻炼的安全性,从而进一步明确6磅负重的安全性、鼓励内 痿侧肢体的活动锻炼。
(3)评估指南中“内痿手禁止提重物”观点的适用性
鉴于KDOQI指南对临床指导的影响,基于本研究的综合效果,进一步评 估“内痿手禁止提重物”观点的适用性。
(4)探究本中心AVF的血流量状况及相关因素分析
干预前对本中心已建立AVF的患者进行基线测量,分别收集患者的一般资 料、临床资料、血管通路情况、观察指标(内痿血管血流动力学指标),评价 AVF的血流量状况,并进行相关因素的分析。
 
1.6研究技术路线
 
第二章研究对象与方法
2.1研宪类型
本研究为随机对照试验研究。
2.2研究对象
选取2018年6月-2018年12月于某三甲医院血透中心的维持性血液透析患 者作为研究对象。
2.2.1纳排标准
纳入标准:
(1)年龄N18岁;
(2)接受维持性血液透析治疗N3个月;
(3)采用AVF作为透析通路;
(4)患者内痿侧肢体能克服6磅重力并能进行摆臂运动;
(5)内痿吻合口处缝线拆除且愈合良好。
排除标准:
(1)无隧道和涤纶套的透析导管尚未拔除;
(2)动脉瘤直径>2cm或具有破裂风险;
(3)同时参与其他临床试验;
(4)重大心血管疾病及其他器官并发症、恶性肿瘤、精神疾病等。
退出标准:
(1)研究对象进行肾移植治疗、PTA或外科手术;
(2)出现如癫痫、偏瘫、意识障碍等无法正常配合试验的状况。
2.2.2样本量
根据既往文献报道,通过握力锻炼达到成熟后的AVF平均血流量为 
861.5±458.0ml/min【28]。在前期的预实验中,患者的AVF血流量为819.09±559.10 ml/min,经过3个月的哑铃负重摆臂运动后,其血流量增加了约310ml/min。按 照1: 1平行设计,检验效能1-片0.8、检验水准a=0.05; 一次基线测量和干预 后进行3次重复测量,这3次重复测量之间的估计相关性为0.65,试验组与对 照组各需24例旳。考虑本中心样本量充足,为了进一步提高本研究结果的可靠 性,使检验效能达到95%,本研究需在每组纳入40名患者。考虑到10%的失 访率,本研究最终每组纳入44名患者。本研究样本量的计算由PASS软件 (NCSS,版本 11.0.7, LLC)执行。
2.2.3随机分组
使用SPSS软件生成随机数字进行随机分组,设置的种子数为2018,产生 随机数1 (握球组)或2 (哑铃组)。根据患者的病例号排序对应的随机数,将 参与者分配到握球组或哑铃组(1:1分配比)。该随机分组工作在试验干预前完 成。
2.3研究方法
2.3.1干预方法
握球组给予常规血液透析护理和指导每天握球运动。常规血液透析护理包 括:遵医嘱统一采用16G型号的穿刺针;使用碳酸氢盐透析;透析液温度维持 在36.5-37°C;泵控血流速设置为200-300ml/min,每次透析时间为3.5-4 h;常 规维持药物的治疗;透析前物理评估内痿情况,规范穿刺及压迫止血操作流程, 透析过程中密切观察患者的情况并做及时的处理,责任护士落实患者疾病情况 的跟踪及健康宣教。握球运动的方法为:手握握力球锻炼,锻炼频率为非透析 日每天4次、每次5分钟、每分钟30次。一天总时长20分钟,可根据患者的 自身情况分次完成。
哑铃组给予常规血液透析护理及指导作哑铃负重摆臂运动。具体方法如下:
(1)体位:坐位或站位。
(2)器械:6磅哑铃(采用山西省长治市新跃体育用品厂生产的彩色浸塑 哑铃)。
(3)锻炼方法:内痿侧肢体握紧哑铃;术肢肩关节0度,肘关节伸展;以 肩关节为轴心摆动手臂(见图bl) o
(4)锻炼时长及频率:非透析日每天4次,每次5分钟,每分钟30次。 一天总时长20分钟,可根据患者的自身情况分次完成。试验时长为3个月。 2.3.2干预指导
正式实施前制定标准的干预模式,制作干预实施步骤的流程图及视频,发 放给握球组和哑铃组。实验组和对照组在干预前分别接受了哑铃和握球训练, 掌握锻炼动作后方可正式进入试验阶段。为了确保患者锻炼的依从性,专人负. 责监督干预措施的落实,每天定点以微信通知患者进行哑铃干预,完成每日的 打卡工作或运动日记。要求患者在每天常规测量血压后进行手部锻炼。如果患 者在锻炼中感到吃力应立即停止锻炼并及时检査内痿,以避免加重疲劳感、损 伤肌肉及内痿。如有不适,及时联络专门的研究人员或责任护士。
2.4资料收集及测量方法
2.4.1疗效指标
(1)主要疗效指标:自体动静脉内痿的引流静脉(drainingvein, DV)血 流量。
(2)次要疗效指标:自体动静脉内痿的近端动脉(proximal artery, PA) 血流量、肱动脉(brachial artery, BA)血流量、DV直径及不良事件发生率。 2.4.2收集资料
(1)基本资料:一般资料、治疗情况、社会支持、依从性、压力应对、睡 眠情况、锻炼情况。
(2)临床资料:心脏彩超报告、常规抽血检验结果、其他检査结果。
(3)血管通路使用情况:既往通路及现有AVF情况,包括开始透析时间、 透析时间、内痿建立时间、内痿位置、手术吻合方式、穿刺方式、是否临时置 管及置管时间、是否有腹透史及腹透时间、是否有内痿史、通路建立次数、通 路失功时间、通路失功原因、通路干预措施、内痿成熟时间、内痿首次穿刺时 间、穿刺方向等。
(4) 透析前观察指标(多普勒彩超测量的内痿血管血流动力学指标):吻 合口直径:现有AVF异常情况;DV、PA、BA的血流量、内径、皮下深度、 收缩期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)、舒张期末期流速(end diastolic velocity. EDV)、阻力指数(resistive index, RI)、平均流速;不良事件(干预 期间是否出现不良事件:穿刺部位血肿、出血、动脉瘤、心力衰竭、哑铃意外 砸伤、吻合口破裂等)。
(5) 透析期间相关记录:生命体征、治疗模式、透析机型号、透析器型号、 穿刺方向、抗凝方式、透前体重、脱水量、泵控血流量、实际流量、动脉压、 静脉压、超声稀释测量的内痿血流量或心输出量、透析期间并发症等。
2.4.3资料收集时间
以入组后基线资料的收集时间为研究起点,分别收集入组时的基数数据(基 本资料、临床资料和血管通路使用情况、透析前观察指标、透析期间相关记录) 以及入组后1个月、2个月和3个月的随访数据(透析前观察指标、透析期间 相关记录)。
2.4.4测量方法
(1)多普勒彩超:彩色多普勒超声用于测量自体动静脉内痿的血流和血管 直径,以非侵袭性地评估和监测血液透析通路的功能[叫本研究应用MINDRAY M9型彩色多普勒超声诊断仪,配置L14-6 Ns高频线阵探头。由一名受过培训 的检查人员全程负责超声测量,以尽量减少操作人员所引起的误差。检查时患 者取仰卧位,上肢完全暴露。通过物理检查定位吻合口位置,利用多普勒彩超 测量吻合口直径、观察吻合口与吻合动脉2cm间是否钙化、狭窄、血栓等;在 离吻合口远端5-8cm处测量DV血流量及DV直径(选取平直、无肿瘤样扩张、 无曲折及湍流、避免分支的血管部位);在离吻合口近端5cm的PA处及肘上 2cm处分别测量PA血流量、BA血流量。同时记录上述三个部位的内径、皮下 深度、收缩期最高流速、舒张期最低流速、阻力指数RI、平均流速。血流测量 方法遵循指南的建议〔刖。测量时显示至少3-5个心动周期的较稳定的多普勒频 谱,测量3次,取其平均值。血流量的测量基于彩色多普勒超声内置软件:血 流量(m 1/1说11)=时间空间平均流速(time-averaged velocity mean. TAVM) (cm/s) x横截面积(cm?) x60 (s) o数据测量均在患者进行血液透析治疗前完成。AVF 在内痿手术后数月或数年发生扩张,伴有搏动,瘤壁含血管壁全层,瘤体内径 常超过相邻正常血管内径3倍以上、且内径>2cm则定义为动脉瘤【"I。
(2)超声稀释测量:釆用Trasonic HD02 Monitor,利用超声稀释的原理对 符合测量条件的患者进行血管内痿自然血流量(vascular access flow, Qa)和心 输出量(cardiac output, CO)的测定。进行内痿测定时,所有患者血透的动脉 端及静脉端均要求穿刺在同一条血管上,测定时间是透析开始后30min及结束 前30mino录入患者信息后,参照HD02型血透监测仪操作指南,将预充好的 特殊管路分别与动静脉穿刺针连接,再连接透析管路正常上机。测定内痿流量: 停泵将透析管道动脉端和静脉端对调连接,人工造成再循环,临时夹闭通向静 脉压传感器的管路,当系统的指示灯变绿色时,在静脉壶处快速(5-6秒)注入 37°C的生理盐水10ml,机器自检分析。操作两次,取平均值。测定心输出量: 停泵重新将管路正接,临时夹闭通向静脉压传感器的管路。当系统的指示灯变 绿色时,在Y管处快速(5-6秒)注入379的生理盐水30ml,机器自检分析。 如果两次测量结果差异在15%以内,不必进行第三次测量。临床可用Qa与CO 比值评估内痿相关的心血管风险:当Qa^l500ml/min和/或Qa/CO$20%时称 为高流量内痿问,本研究中以Qa^l500ml/min的AVF定义为高流量AVF。
2.5质量控制
(1)干预策略标准化:正式实施前制定标准的干预模式,制作干预实施步 骤的流程图及视频,发放给哑铃组和握球组。两组的患者在干预前需接受不同 锻炼干预的培训,掌握动作后方可正式进入试验阶段。
(2) 保障干预措施执行的依从性:专人与患者建立微信联系,在微信上创 建握球组和哑铃组的两个组群,并负责监督干预的实施。研究者每天通过微信 群发布信息提醒患者进行锻炼并完成每日运动日记。鼓励患者上传锻炼视频到 微信组群中。同时,照顾者监督并反馈患者执行情况。由于本中心要求患者每 天测量四次血压(上午、中午、下午、晚上),建议患者在每天常规测量血压 后进行功能锻炼,以方便患者规律锻炼。研究人员于透析日确认患者每次锻炼 干预的完成情况、查看其居家自我管理登记簿。
(3) 数据收集与录入:研究人员在进行多普勒彩超及超声稀释测量的操作 前,均需接受标准化培训并通过考核。为尽量减少操作人员所引起的误差,全 程由一名受过培训的研究人员负责多普勒彩超的测量。研究录入采用双人核对 录入,研究者负责录入资料,再由1名研究生进行核查。完整保存所有相关研 究设计资料与数据。
2.6伦理原则
本研究符合医学伦理学的原则。在实施干预前,本研究已通过医学研究伦 理委员会的审查,并在临床试验注册中心注册(注册号:NCT03741985)。研 究对象均签署知情同意书。
2.7统计方法
数据全部采用Epidata3.1软件进行资料数据的双录入,采用SPSS软件 (version20.0, Chicago, IL)进彳亍分析。统计描述:定量资料中符合正态的资 料采用均数土标准差表示,非正态的资料采用中位数(25%百分数,75%百分数) 表示。定性资料采用频数、构成比表示。基线资料比较:正态性分布定量资料 的组间比较釆用两独立样本t检验,非正态性分布定量资料的组间比较则采用 
两独立样本秩和检验;定性资料的比较采用纟检验。釆用多元线性回归探讨血 流量的主要影响因素。AVF血流量及静脉内径采用重复测量方差分析,每组组 内各观察指标随时间的变化情况采用单因素重复测量方差分析,同一时间点各 观察指标的组间差异釆用单因素方差分析。多重比较时采用Bonferroni校正。P <0.05为差异有统计学意义。
第三章研究结果
3.1干预前患者的基线特征分析
3.1.1患者的基线特征情况及引流静脉血流量的影响因素分析
本研究筛选了 88例患者,其中86例患者入选,男性54例,女性32例。 年龄范围为22-80岁,平均年龄为51.50 + 14.73岁。基线资料经单因素分析, 年龄、职业状态、吻合口直径、RI、常规握球、AVF使用时长对引流静脉血流 量具有统计学意义(PV0.05),见表3-1。把引流静脉血流量进行对数转换, 并以此作为因变量,将有统计学意义的变量纳入回归方程。多元线性回归分析 结果显示年龄、RI、AVF使用时长是引流静脉血流量的影响因素,差异具有统 计学意义(PV0.05),见表3-2。
表3-1不同特征患者的引流静脉血流量的比较
Table 3-1 Comparison ofDV blood flow in patients with different characteristics
项目 例数 构成比(%) 引流静脉血流量(ml/min) Z P值
年龄(岁) -2.424 0.015
<60 55 63.95 1879.55 (637.25, 1356.38)
M60 31 36.05 749.60 ( 428.90, 929.80)
职业状态 10.399 0.006
在职 32 37.21 813.65 (560.35, 1113.63)
退休 34 39.53 733.00 ( 494.07, 910.20)
无业 20 23.26 1009.70 (796.70, 1651.50)
糖尿病 -1.782 0.075
22 25.58 678.75 (496.65, 924.30)
64 74.42 863.68 (632.89, 1213.75)
吻合口直径(mm) -2.540 0.011
<4 42 4&84 749.50 (541.69, 990.00)
44 51.16 879.55 (653.81, 1680.58)
RI 7.269 0.007
<0.5 50 5&14 919.70 (678.40, 1220.50)
M0.5 36 41.86 667.70 (480.83, 1026.98)
 
 
项目 例数 构成比(%) 引流静脉血流量(ml/min) Z P值
常规握球 -1.990 0.04
17 19/77 708.03 (482.5& 903.70)
69 80.23 855.75 (631.95, 1220.50)
AVF使用时长(月) -1.982 0.047
<33 51 59.30 759.90 ( 526.44, 1013.88)
233 35 40.70 863.68 (653.81, 1821.53)
 
表3-2引流静 1他流童的够响因素分析 Table 3-2 Analysis of influencing of DV blood flow
变量 B值 SE 0值 r值 P值
常量 7.154 0.282 - 25.352 <0.001
年龄 -0.313 0.123 -0.257 -2.553 0.013
RI -0.265 0.119 -0.224 -2.220 0.029
AVF使用时长 0.282 0.116 0.238 2.426 0.017
注:Z.220, 调整疋=0.191, F=7.693, P<0.00k
 
3.1.2患者的基瞬征情况及近端动脉血流量的影响因素分析
基线资料经单因素分析,年龄、性别、糖尿病病史、吻合口直径、RI、平 均动脉压(mean arterial pressure, MAP)对近端动脉血流量具有统计学意义(P <0.05),见表3-3。把近端动脉血流量进行对数转换,并以此作为因变量,将 有统计学意义的变量纳入回归方程。多元线性回归分析结果显示性别、吻合口 内径、RR平均动脉压是近端动脉血流量的影响因素,差异具有统计学意义(P <0.05),见表 3-4。
 
表3-3不同特征患者的近端动脉血流量的比较
Table 3-3 Comparison of PA blood flow in patients with different characteristics
项目 例数 构成比
(%) 近端动脉血流量(ml/min) Z P值
年龄(岁) -2.115 0.034
<60 55 63.95 656.16 (497.53, 1002.48)
M60 31 36.05 55&92 ( 287.15 , 724.98)
性别 -3.122 0.002
54 62.79 677.10 (552.53, 958.88)
32 37.21 501.10 (303.00, 725.10)
糖尿病 -2.047 0.041
22 25.58 507.40 (265.95, 712.05)
64 74.42 645.88 (421.50, 942.63)
吻合口直径(mm) -3.164 0.002
<4 42 48.84 513.50 (309.25, 712.05)
44 51.16 724.20 (556.09, 1078.06)
RI 6.069 0.014
<0.5 50 58.14 690.70 (501.10, 999.60)
M0.5 36 41.86 554.66 (313.35, 723.88)
平均动脉压(mmHg) -2.095 0.036
W105 46 53.49 558.92 (325.35, 756.93)
>105 40 46.51 705.45 (472.45, 1017.28)
 
表3-4近端动脉血流量的影响因素分析
Table 3-4 Analysis of influencing of PA blood flow
变量 B值 SE 0值 f值 P值
常量 6.355 0.354 - 17.976 <0.001
性别 -0.356 0.109 -0.305 -3.259 0.002
吻合口内径 0.325 0.107 0.290 3.035 0.003
RI -0.228 0.108 -0.201 -2.110 0.038
平均动脉压 0.241 0.105 0.215 2.294 0.024
注:7?2=0.308, 调整 /?2=0.273, C&893, P<0.001o
 
3.1.3患者的基线特征情况及肱动脉血流量的影响因素分析
基线资料经单因素分析,年龄、糖尿病病史、吻合口直径、RI、平均动脉 压、是否需要照顾者督促完成治疗及日常内痿检查、一天完整睡眠时间对肱动 脉血流量具有统计学意义(PV0.05),见表3-5o把肱动脉血流量进行对数转
换,并以此作为因变量,将有统计学意义的变量纳入回归方程。多元线性回归 分析结果显示吻合口直径、平均动脉压是肱动脉血流量的影响因素,差异具有 统计学意义(PV0.05),见表3-6。
表3-5不同特征恵者的M脉血流量的比较
Table 3-5 Comparison of BA blood flow in patients with different characteristics
项目 例数 构成比(%) 肱动脉血流量(ml/min) Z P值
年龄(岁) -2.698 0.007
<60 55 63.95 1002.10 (790.43, 1763.68)
M60 31 36.05 749.60 (517.40, 1082.70)
糖尿病 -2.319 0.020
22 25.58 774.20 (518.75, 1080.80)
64 74.42 1020.05 ( 756.98, 1635.80)
吻合口直径(mm) -2.425 0.015
<4 42 4&84 817.60 (598.30, 1096.80)
N4 44 51.16 1078.30 ( 756.98, 1739.05)
RI 4.512 0.034
<0.5 50 58.14 998.20 (力1.61, 1736.10)
M0.5 36 41.86 802.75 (605.20, 1251.45)
平均动脉压(mmHg) -3.132 0.002
W105 46 53.49 800.70 (607.70, 1080.80)
>105 40 46.51 1143.90 (811.35, 1884.40)
是否需要照顾者督促完 -2.102 0.036
成治疗及日常内痿检査
7 8」4 687.16 (479.05, 839.68)
79 91.86 942.60 ( 730.35, 1509.48)
一天完整睡眠时间(h) -2.266 0.036
W5 33 48.53 774.20 ( 581.00, 1115.20)
>5 53 51.47 1021.05 ( 777.98, 1702.40)
 
表34 fit动脉血流量的形响因素分析
Table 3-6 Analysis of influencing of BA blood flow
变量 B值 SE 0值 r值 P值
常量 5.781 0.241 - 23.954 <0.001
吻合口直径 0.348 0.108 0.317 3.216 0.002
平均动脉压 0.398 0.109 0.361 3.656 <0.001
注:R2=o 215,调整 M=o.i96, F=11.093, P<0.001o
3.1.4不同性别血透患者基线资料的分析
不同性别血透患者的基线资料的比较结果显示,男性血透患者的吻合口直 径、橈动脉血流量、泵控血流速、动脉压绝对值、静脉压、常规握球的占比显 著大于女性血透患者(PV0.05),详见表3-7。
表3-7不同性别血透患者的基线资料的比较(n=86)
Table 3-7 Baseline characteristics of hemodialysis patients of different genders (n=86)
男性(11=53) 女性(n=33) t/z/处值 P值
吻合口直径(mm) 4.42±1.26 3.80±0.83 2.449 0.016
桂动脉血流量(ml/min) 704.00 ( 564.50 , 950.50) 502.50(306.50, 696.50) -3.193 0.001
泵控血流速(ml/min) 226.42±21.04 209.38±19.67 3.706 <0.001
动脉压(mmHg) 400.85±24.84 ・ 86.9H26.64 2.952 0.004
静脉压(mmHg) 103.06±24.52 92.72±1548 2.139 0.035
常规握球,n (%) 19/53 (35.85%) 5/33 (15.15%) 4.330 0.037
 
3.1.5不同年龄段血透患者基线资料的分析
不同年龄段血透患者的基线资料的比较结果显示,年龄V60岁的血透患者 的吻合口直径、橈动脉血流量、内痿血流量、肱动脉血流量、泵控血流速均显 著大于年龄$60岁的血透患者,其一天完整睡眠时间显著长于年龄$60岁血透 患者(FV0.05)。年龄工60岁血透患者的常规握球占比显著大于年龄<60岁 的血透患者(PV0.05),详见表3-8。
表3-8不同年龄段血透恵者的基线资料的比较(n=86)
Table 3-8 Baseline characteristics of hemodialysis patients of different ages (n=86)
V60 岁(n=55) M60 岁(n=31) t/z/兀2值 P值
吻合口直径(mm) 4.43±1.26 3.74±0.08 3.141 0.002
桂动脉血流量(ml/min) 664.00 ( 501.00, 1000.00) 565.00 ( 294.00, 750.25) 2.410 0.018
内痿血流量(ml/min) 879.50 (647.50, 1356.50) 750.00 ( 429.00, 929.50) 3.139 0.002
肱动脉血流量(ml/min) 1002.00 (790.75, 1763.75) 750.00 ( 517.50, 1082.50) 2.870 0.005
泵控血流速(ml/min) 224.63i22.55 211.94±18.87 2.646 0.010
一天完整睡眠时间(h) 6.35±2.21 5.09±1.56 2.800 0.006
常规握球,n (%) 7/55 (12.73%) 10/33 (30.30%) 4.768 0.029
3.1.6不同内痿使用年限血透恵者基线资料的分析
不同内痿使用年限血透患者的基线资料的比较结果显示,AVF使用时间M3 年的血透患者的吻合口直径、内痿血流量、泵控血流速、静脉压、磷、白细胞 计数、顺穿穿刺的占比均显著大于AVF使用时间V3年的血透患者(PV0.05)。 AVF使用时间V3年血透患者的挠动脉平均流速及常规握球占比显著大于AVF 使用时间M3年的血透患者(PV0.05),详见表3-9。
表3-9不同内痿使用年限血透恵者的基线资料的比较(n=86)
Table 3-9 Baseline characteristics of hemodialysis patients of different fistula vintage (n=86)
AVF使用时间<3年
(n=52) AVF使用时间M3年
(n=34) ”吹值 P值
吻合口直径(mm) 3.89±1.00 4.62±1.24 -3.015 0.003
梯动脉平均流速(ml/min) 65.85±27.81 55.76±22.53 1.997 0.049
内痿血流量(ml/min) 778.50 ( 526.75, 1028.00) 860.00 (651.00, 1710.00) -2.211 0.030
泵控血流速(ml/min) 215.88±23.08 226.18± 19.07 -2.155 0.034
静脉压(mmHg) 95.20±20.77 105」2±22.86 -2.072 0.041
磷(mmol/L) 1.87±0.64 2.21±0.62 -2.438 0.017
白细胞计数(1(T9/L) 5.54±1.38 6.68±1.91 -3.198 0.002
顺穿穿刺,"(%) 4/52 (7.69%) 11/34 (32.35%) / 0.007
常规握球,n (%) 15/52 (28.85%) 2/34 (5.88%) / 0.012
 
3.1.7社会支持
本研究结果显示,MHD患者主要与家人居住(93.0%) : 75.6%的患者能 自理,具体见表3-10; 91.9%的患者不需要照顾者监督完成治疗及内痿的日常 检查。
表3-10 MHD恵者主要照顾者情况(n=86)
Table 3-10 Main caregivers of MHD patients (n=86)
主要照顾者 例数 百分比(%)
患者本人 65 75.5
配偶 14 16.3
父母 3 3.5
子女 3 3.5
保姆 1 1.2
3.1.8依从性
本研究结果显示,患者自评的治疗依从性良好,具体见表3-11。把“很好”、 “好”、“适中"、“差”、“很差”等5个等级分别赋值为1、2、3、4、5 分;分数越高,则治疗依从性越差。本研究中治疗依从性的平均得分为 2.58±0.77。
表3-11 MHD患者的治疗依从性情况(n=86)
Table 3-11 Treatment compliance of MHD patients (n=86)
治疗依从性 例数 百分比(%)
适中 41 47.7
30 34.9
8 9.3
很好 7 8.1
很差 0 0
 
3.1.9压力应对
本研究结果显示,患者遇到烦恼时的宣泄方式依次为自我调节(47.7%), 与家人、朋友或医护人员倾诉(43.0%),通过其他活动转移注意力(11.6%), 参与团队活动(1.2%) o
3.1.10
本研究结果显示,患者的主观睡眠质量“适中”的占48.8%,具体见表
3-12;主观睡眠质量的平均得分为3.21±0.91 (把“很好”、“好”、“适中”、 “差”、“很差”等5个等级分别赋值为1、2、3、4、5分;分数越高,则主
观的睡眠质量越差)。患者平均一天完整睡眠时间为(5.90±2.01)小时;54.7% 的患者无影响睡眠的因素,“入睡困难”的占23.3%, “夜间易醒”的占11.6%, 早醒的占1.2%,其他因素的占9.3%,具体见表3-13-
 
表3-13 MHD患者的主观睡眠质量的影响因素(n=86)
 
3.1.11锻炼情况
27.9%的患者很少运动。此外,患者日常活动类型依次为散步、体操、家务、 握球、打羽毛球和慢跑。内痿侧手的特殊保护方式依次为喜辽妥外涂、远红外 线照射、木瓜酒外敷、握球及按摩,具体见表3-14。其中这69名患者内痿侧手 没遵循术后常规锻炼的原因依次为“认为没必要”(46.4%)、“其他”
(29.0%) > “工作或生活忙碌”(17.4%)、“担心锻炼容易出现动脉瘤” (7.2%);其他原因包括缺乏锻炼器材、患者没接收到相关宣教信息、认为握 球锻炼麻烦、惰性、更换其他锻炼方式、中风导致肢体行动不便等。
内痿的特殊维护或锻炼 例数 百分比(%)
22 25.6
握球 17 19.8
按摩 3 3.5
远红外线照射 18 20.9
喜辽妥外涂 38 44.2
木瓜酒外敷 17 19.8
哑铃弯举 1 L2
 
3.2随访患者的数据分析
在本研究中入选的86名患者中,8名患者(9.30%)没有完成3个月的随 访。在哑铃组中,1名患者接受PTA治疗、1名患者接受肾移植治疗、1名患者 转诊到其他医院接受血液透析治疗、2名患者由于依从性差和缺乏兴趣而拒绝 参加试验。在握球组中,1名患者接受PTA治疗、2名患者由于依从性差和缺 乏兴趣而拒绝参加试验。具体情况见图3-1。
 
 
 
图3-1研究流程图
Figure 3-1 Schematic flow of this study
3.2.1哑铃组和握球组的基线特征比较
本研究所纳入患者的AVF类型均为前臂橈动脉-头静脉内痿。哑铃组和握 球组的基线特征相似(表3-15) o哑铃组年龄为22-71岁,平均年龄为 (48.11±13.28)岁,男性23例,女性15例;握球组年龄为22-78岁,平均年 龄为(54.33±15.36)岁,男性27例,女性13例。・BMI、EF、合并糖尿病、泵 控血流速、血透治疗时间、AVF使用时间、DV、PA、BA三个部位的超声测量 指标(血流量、直径、皮下深度、PSV, EDV、RI、平均流速)、穿刺方式、 临时置管史、内痿史、腹膜透析史、入组前进行血管内介入治疗、入组前出现 内痿血栓、NYHA心功能分级、原发病的构成、治疗依从性、主观的睡眠质量、 常规抽血检验指标在两组间没有显著的统计学差异(P>0.05)。
表3-15随访患者的基线特征
Table 3-15 Baseline characteristics of the participants
哑铃组(n=38) 握球组(n=40) t/z/g 值 p值
年龄(岁) 48.11±13.28 54.33±15.36 1.908 0.060
性别,男/女 23/15 27/13 0.412 0.521
BMI (kg/m2) 22.36±3.57 21.88±3.38 -0.609 0.545
EF (%) 59.91±16.32 57.21±11.99 0.343 0.561
糖尿病,n (%) 8/38(21.1%) 10/40 (25.0%) 0.171 0.679
泵控血流速(ml/min) 221.79±20.76 219.00±21.93 -0.581 0.563
血透治疗时间(月) 27.00(15.25,59.25) 35.00 (15.25, 50.75) -0.115 0.908
AVF使用时间(月) 35.50(13.25,51.00) 25.00(13.25, 58.25) -0.080 0.936
DV 血流量(ml/min) 843.50 (625.19, 842.63 (670.29, -0.440 0.660
1334.99) 1136.16)
DV直径(mm) 7.23±2.21 6.90±1.98 -0.699 0.486
DV皮下深度(cm) 0.25±0.09 0.24±0.08 •0.973 0334
DV PSV (cm/s) 174.88±82.34 199.37±100.47 1.030 0.306
DVEDV (cm/s) 100.49±56・71 106.75±60.24 0.472 0.638
DVRI 0.44±0.08 0.47±0.09 1.208 0.231
DV平均流速(cm/s) 3&77 (23.57, 56.56) 39.42 (27.40, 55.68) -0.483 0.630
PA 血流量(ml/min) 624.80(318.23,923.55) 628.40(507.10, 931.88) -0.479 0.632
PA直径(mm ) 5.10±l・40 4.91±1.37 -0.601 0.550
PA皮下深度(cm) 0.58±0.23 0.54±0・24 -0.729 0.468
PA PSV (cm/s) 144.97±45.24 166.57±57.57 1.821 0.073
 
 
哑铃组(n=38) 握球组(n=40) t/z/无2值 P值
PAEDV (cm/s) 92.11±45.63 104.07±31・85 1.806 0.75
PARI 0.36±0.08 0.37±0.08 0.661 0.511
PA平均流速(cm/s) 58.87±21.06 63.03±24.46 0.796 0.428
BA 血流量(ml/min) 937.90 (734.63, 1020.05 (745.25, ・ 0.161 0.872
1635.88) 1449.26)
BA直径(mm ) 6.67±1.50 6.52±1.41 -0.457 0.659
BA皮下深度(cm) 0.65±0.37 0.60±0.28 -0.601 0.549
BA PSV (cm/s) 144.76±46.55 156.87±55.97 1.023 0.310
BA EDV (cm/s) 78.04±29.01 80.45±25.87 0.383 0.703
BARI 0.47±0.11 0.48±0.09 0.449 0.655
BA平均流速(cm/s) 55.22±26.09 55.63±19.57 0.079 0.937
穿刺方式,扣眼式/绳梯式 3/35 4/36 / >0.999
临时置管史,” (%) 33/38(86.8%) 36/40 (90.0%) / 0.734
内痿史(%) 0/38 (0.0%) 2/40 (5.0%) / 0.494
腹膜透析,«(%) 0/38 (0.0%) 2/40(5.0%) / h 0.494
入组前进行血管内介入治疗 4/34 3/37 / 0.708
入组前出现内痿血栓 2/36 1/39 / 0.610
NYHA心功能分级,I/II 31/7 32/8 0.031 0.860
原发病 0.725 0.867
慢性肾小球肾炎 20 (52.6%) 23 (57.5%)
高血压肾病 6(15.8%) 6(15.0%)
糖尿病肾病 7(18.4%) 8 (20.0%)
其他 5(13.2%) 3(7.5%)
治疗依从性 2.42±0.79 2.68±0.80 1.410 0.163
主观的睡眠质量 3.24±1.03 3.15±0.80 -0.418 0.677
Kt/V 1.52±0.27 1.39±0.38 -1.819 0.073
白蛋白(g/L) 37.96±2.57 37.77±2.93 -0.309 0.758
钾(mmol/L) 4.65 士 0.60 4.82±0.86 0.990 0.326
血红蛋白(g/L) 109.77±12.82 111.76±13.88 0.657 0.513
血清铁(mmol/L) 10.65±4.37 1L83±5.16 1.087 0.280
铁蛋白(pig/L) 231.15(104.95,441.28) 250.15(121.00,443.03) -0.750 0.453
转铁蛋白(g/L) 1.54±0.39 1.38±0.37 -1.802 0.076
游离甲状旁腺激素(pg/ml) 269.10(151.83,390.63) 273.85(178.73,426.60) -0.470 0.638
钙(mmol/L) 2.24±0.15 2.28±0.31 0.662 0.510
磷(mmol/L) 1.85±0.68 2.13±0.64 1.900 0.061
C反应蛋白(mg/L) 2.87 (2.01, 6.82) 3.87 (2.59, 6.39) -0.695 0.487
尿酸(pmol/L) 488.76±10&52 455.38士103.06 -1.394 0.167
血02微球蛋白 29.88±8.47 31.52±10.93 0.738 0.463
白细胞计数(lO^/L) 6.28±1.89 5.88±1.55 -1.028 0.307
血小板计数(lO^/L) 177.92±56.91 183.8H57.40 0.455 0.650
3.2.2主要指标
本研究的主要疗效指标为DV血流量,其从基线到随访3个月的变化情况, 见表3-16和图3-2o
经重复测量方差分析,DV血流量时间x分组的交互效应有统计学差异 (F=7.514, PV0.001),提示两种锻炼方式对DV血流量不同时间点的变化趋 势的影响有差异。两组患者DV血流量组间差异有统计学意义(FW.335, P=0.024),不同时间点间的差异有统计学意义(F=21.679, PV0.001)。交互 效应有统计学意义,对时间和分组进行单独效应的检验。哑铃组中时间因素对 血流量的影响有统计学意义(F=20.474, PV0.001),哑铃负重摆臂运动后1、
2、3个月后的DV血流量均高于干预前(PV0.05);与干预前的基线特征相比, 干预后1个月、2个月、3个月后的DV血流量分别增长了 121.10 (-109.29, 251.36)、136.00 (-193.93, 324.15)、172.93 (-90.49, 282.65) ml/min=握球组中 时间因素对DV血流量的影响无统计学意义(F=2.78, P=0.060),握球组干预 前的DV血流量与干预后1、2、3个月后的DV血流量间无统计学差异(P>0.05)o 两组在干预前、干预后一个月后的差值无统计学意义(P>0.05)。在干预后第 二个月、第三个月时,哑铃组与握球组的DV血流量有统计学差异(PV0.05)。
表3-16两组患者干预前后DV血流量的比较
Table 3-16 Comparison ofDV blood flow before and after intervention between the two groups
组别 干预前 时间 干预后3个月 F值 P值
干预后1个月 干预后2个月
哑铃组 843.50 1023.55 1182.50 1576.55 20.474 <0.001
(n=38) (625.19,1334.99) (776.75, 1785.83) (883.28, 1894.58) (992.75, 1987.23)
握球组 842.63 964.37 960.45 1003.75 2.780 0.060
(n=40) (670.29,1136.16) (752.43, 1326.43) (674.20, 1434.35) (673.75, 1418.98)
Z -0.440 -1.240 -1.979 -3.209
p值 0.660 0.215 0.048 0.001
 
 
 
3.2.3次要指标
(1) PA血流量
重复测量方差分析的结果提示:时间X分组的交互效应对PA血流量的影响 没有统计学意义(F=2.713, K0.051),说明时间和分组不存在交互作用;两 组患者PA血流量组间差异无统计学意义(F=0.053, P=0.818);不同时间点间 的差异有统计学意义(F=7.331, PV0.001),说明患者的PA血流量随着时间 的变化而变化。因时间因素有4个水平,故进行两两比较。干预后1、2、3个 月的PA血流量与干预前PA血流量的差异有统计学意义(PV0.05),差值分 别为 55.55 (-19.70, 244.08)、61.50 (-50.61, 227.83)、100.30(-38.65, 241.83) ml/mino哑铃组和握球组的PA血流量随着锻炼时间的延长有所增长,但两组间 的差异无统计学意义。变化情况见表3-17和图3-3。
 
表3-17两组康者干预前后PA血流量的比较
Table 3-17 Comparison of PA blood flow before and after intervention between the two groups
组别- 干预前 时间 干预后3个月 F值 P值
干预后1个月 干预后2个月
哑铃组 624.80 776.60 781.80 788.20 7.775 <0.001
(11=38) (316.33,909.05) (513.40, 1065.98) (477.15, 1123.48) (555.93, 1093.75)
握球组 628.40 715.45 680.00 746.25 3.013 0.047
(n=40) (507.10, 931.88) (463.65, 995.45) (466.13,934.75) (525.23, 1022.83)
Z -0.479 -3.50 ・ 0.928 -0.860
P值 0.632 0.726 0.354 0.390
 
1500-1
 
0 1 1 r
基线 1 2
时间(月)
图3-3两组患者干预前后PA血流量的变化趋势图
Figure 3・3 The changes in the PA blood flow between groups
(2) BA血流量
重复测量方差分析的结果提示:时间X分组的交互效应对BA血流量的影响 没有统计学意义(F=1.691, P=0.176),说明时间和分组不存在交互作用;两 组患者BA血流量组间差异无统计学意义(F=1.026, P=0.314);不同时间点 间的差异有统计学意义(F=3.948, P=0.012),说明患者的BA血流量随着时 间的变化而变化。因时间因素有4个水平,故进行两两比较。干预后3个月的
 
BA血流量与干预后2个月的BA血流量的差异有统计学意义(P=0.013),差 值为 58.10 (-45.30, 157.95) ml/min。变化情况见表 3-18 和图 3-4。
 
表3-18两组J®者干预前后BA血流量的比较
Table 3-18 Comparison of BA blood flow before and after intervention between the two groups
组别- 干预前 时间 干预后3个月 F值 P值
干预后1个月 干预后2个月
哑铃组 937.90 1060.80 1096.10 1179.10 4.839 0.010
(n=38) (734.63, 1635.88) (751.48,1588.40) (801.80, 1627.78) (809.88, 1674.80)
握球组 1020.05 927.70 977.65 1036.15 0.831 0.436
(n=40) (745.25, 1449.26) (732.68, 1417.48) (768.93, 1418.05) (825.33, 1498.43)
Z -0.161 -0.72 -0.940 -1.120
P值 0.872 0.472 0.347 0.263
时间(月)
图3-4两组患者干预前后BA血流量的变化趋势图
Figure 3-4 The changes in the BA blood flow between groups
(3)DV直径
重复测量方差分析的结果提示:时间x分组的交互效应对DV直径的影响没
有统计学意义(F=0.618,戶0.606),说明时间和分组不存在交互作用;两组
 
患者DV直径组间差异无统计学意义(F=1.182, P=0.280);不同时间点间的 差异有统计学意义(F=14.452, P<0.001),说明患者的DV随着时间的变化 而变化。因时间因素有4个水平,故进行两两比较。干预后2、3个月的DV直 径与干预前DV直径的差异有统计学意义(PV0.05),差值分别为0.48 (95%CI -0.15-0.81)、0.65 (95%CI 0.33-0.97) mm;干预后 3 个月的 DV 直径与干预后 1个月的差异有统计学意义(PV0.001),差值为0.45 (95%CI 0.20-0.69) mm。 哑铃组和握球组的DV直径随着锻炼时间的延长有所增大,但两组间的差异无 统计学意义。变化情况见表3-19和图3-5。
 
表3-19两组恵者干预前后DV直径的比较
Table 3-19 Comparison of DV diameter before and after intervention between the two groups
组别 - 干预前 时间
干预后1个月干预后2个月干预后3个月 F值 P值
哑铃组(n=38) 7.23±2.21 7.56±2.21 7.77±2.14 8.01±2・29 13.326 <0.001
握球组(11=40) 6.90±1.98 6.99±1.88 7.33±1.71 7.43±1.75 4.489 0.010
t值 0699 -1.217 ■0.996 -1.262
p值 0.486 0.227 0.322 0.211
时间(月)
图3-5两组患者干预前后DV直径的变化趋势图
Figure 3-5 The changes in the DV diameter between groups
(4)不良事件
在3个月的随访期间,哑铃组有1例患者出现内痿血栓。其中哑铃组发生 高流量AVF的有2例,握球组发生高流量AVF的有3例,但两组差异无统计 学意义(5.3% vs. 7.5%),具体见表3-20»患者均没有出现心力衰竭的临床症 状及其他不良事件。
表3-20内痿値肢体锻炼3个月的不良事件
Table 3-20 Adverse events of fistula exercise for 3 months
病例 组别 不良事件 发病机理 干预 预后
1 哑铃组 血栓 既往脑梗塞病史;透析中低血压 机械取栓 内痿通畅
2 哑铃组 高流量AVF 既往内痿动脉瘤部分切除;干预 前已出现高流量AVF 无干预 内痿通畅
(Qa:3095ml/min) (Qa:2600ml/min)
3 哑铃组 高流1AVF 干预前已出现高流量AVF 无干预 内痿通畅
(Qa:2045ml/min) (Qa:1845ml/min)
4 握球组 高流量AVF 病因未知。干预前未出现高流量 无干预 内痿通畅
AVF
(Qa:1900ml/min) (Qa:1496ml/min)
5 握球组 高流量AVF 干预前已出现高流量AVF 无干预 内痿通畅
(Qa:1650ml/min) (Qa:1996ml/min)
6 握球组 高流量AVF 干预前已出现高流量AVF 无干预 内痿通畅
(Qa:2260ml/min) (Qa:2009ml/min)
 
第四章讨论
4.1研究对象的一^资料
本研究筛选了 88例患者,其中86例患者入选,男性54例,女性32例。 年龄范围为22-80岁,平均年龄为51.50+14.73岁。在哑铃组中,由于1名患 者接受PTA治疗、1名患者接受肾移植治疗、1名患者转诊到其他医院接受血 液透析治疗、2名患者由于依从性差和缺乏兴趣而拒绝参加试验,最终哑铃组 完成随访的有38例;在握球组中,1名患者接受PTA治疗、2名患者由于依从 性差和缺乏兴趣而拒绝参加试验,最终握球组完成随访的有40例。
哑铃组:在38例患者中,年龄为22-71岁,平均年龄为(48.11 ±13.28) 岁;以男性为主(60.5%);血透治疗时间为27.00 (15.25, 59.25)月;AVF 使用时间为35.50 (13.25, 51.00)月;糖尿病患者有8例(21.1%);原发病主 要是慢性肾小球肾炎(52.6%)、糖尿病肾病(1&4%)、高血压肾病(15.8%) 及其他(13.2%)。
握球组:在40例患者中,年龄为22-78岁,平均年龄为(54.33±15.36) 岁;男性27例(67.5%),女性13例(32.5%);血透治疗时间为35.00 (15.25, 50.75)月;AVF使用时间为25.00( 13.25,58.25)月;糖尿病患者有10例(25.0%); 原发病主要是慢性肾小球肾炎(57.5%)、糖尿病肾病(20.0%)、高血压肾病 (15.0%)及其他(7.5%) o
两组患者在年龄、性别、BML EF、合并糖尿病、泵控血流速、血透治疗 时间、AVF使用时间、DV、PA、BA三个部位的超声测量指标(血流量、直径、 皮下深度、PSV、EDV、RI、平均流速)、穿刺方式、临时置管史、内痿史、 腹膜透析史、入组前进行血管内介入治疗、入组前出现内痿血栓、NYHA心功 能分级、原发病的构成、治疗依从性、主观的睡眠质量、常规抽血检验指标(KI/V、 白蛋白、钾、血红蛋白、血清铁、铁蛋白、转铁蛋白、游离甲状旁腺激素、钙、 磷、C反应蛋白、尿酸、血卩2微球蛋白白细胞计数、血小板计数)等方面的差 异无统计学意义(P>0.05),提示两组资料基线均衡。
4.2哑铃负重摆臂运动对血透患者内痿功能的影响效果
目前,维持性血液透析患者的内痿侧肢体锻炼主要针对内痿建立术前、内 痿建立围手术期,关于手部锻炼在内痿正常使用后的继续应用报道较少。其中, 握球锻炼是AVF建立术后的常规要求,对促进内痿成熟具有重要的意义。此外, 握球锻炼被广泛应用到其他专科领域,如预防外周置管相关性血栓及导管相关 并发症、改善植入外周置管的肿瘤患者的腋静脉血流动力学、促进上肢骨折患 者的术后消肿等⑹心】。本研究以握球运动作为常规锻炼方法,并对比其与哑食 负重摆臂运动在对成熟后的动静脉内痿功能的效果影响。
本研究的结果显示,干预前哑铃组和握球组的DV血流量分别为843.50 (625.19, 1334.99)和 842.63 (670.29, 1136.16) ml/min,两组无统计学差异。 干预后两组患者的DV血流量组间差异有统计学差异(F=5.335, P=0.024), 哑铃组的DV血流量较握球组的高。DV血流量时间X分组的交互效应有统计学 差异(F=7.514, PV0.001),表明哑铃组DV血流量的升高趋势快于握球组, 且哑铃组的DV血流量随着时间的延长而有所增长(F=20.474, PV0.001), 而握球组不同时间点的DV血流量比较无统计学差异(F=2.780, P=0.060)。 进一步的单独效应分析显示,在干预后第二个月、第三个月时,哑铃组与握球 组的DV血流量有统计学差异(PV0.05)。因此,本研究结果表明哑铃负重摆 臂运动可有效地改善DV血流量。时间x分组的交互效应对PA、BA血流量及 DV直径的影响均无统计学意义,说明随着锻炼时间的延长,哑铃组和握球组 的PA、BA血流量及DV直径血流量变化的趋势相似;虽然这三个观察指标的 干预主效应无统计学意义,但时间主效应有统计学意义,且PA血流量和DV 直径在干预后均较基线有显著的改善。
本研究结果与评估手臂锻炼对AVF影响的相关研究结果一致。Oder等 的研究表明AVF术后的患者在进行5分钟的握球锻炼后,痿管管径迅速扩张, 平均管径变化为9.3%,建议术后多做握拳锻炼。Leaf等a】指导5个患者进行长 达6周的非惯用手握拳及握壁球的手部锻炼,通过对比锻炼侧与非锻炼侧前臂 静脉管径发现该锻炼能增加头静脉管径直径,因此有利于日后AVF的建立和成 熟。对于术前锻炼对AVF成熟的影响,Kumar等〔22】随后也发表了相似的报道, 慢性肾衰竭患者4周每天30min以上的握网球锻炼能改善锻炼侧前臂的血管管 径和血流量。Rus等【23]提出维持性血透患者每天的握力训练连同上臂静脉间歇 性压迫能增加前臂动脉和静脉的直径,并改善内皮依赖性血管舒张。而在探究 术后功能锻炼对内痿成熟效果的研究中,Fontsere等购指导患者进行1个月的 肘屈曲、腕屈曲、握拳锻炼后,尽管锻炼组与对照组在临床意义上和超声意义 上的成熟无统计学差异,但锻炼组的远端内痿更快地达到临床上穿刺的要求。
Salimi等〔26]的研究在握球锻炼的基础上,增加止血带、哑铃、弹力带等工具进 行辅助锻炼,并逐渐增加运动强度,锻炼后的超声检查显示引流静脉的直径、 静脉壁厚度、静脉面积和内痿血流量均有显著的改善(P值分别为0.009、0.04、 0.02和0.02) o然而,Rus团队的另一项研究〔67]表明,内痿动脉血流量经过局 部手部锻炼后并没有显著增加,这与我们的研究结果有所不同。这种差异可能 是因为他们的锻炼时间只有8周,而在我们的试验中,锻炼时间为3个月,提 供足够的时间来改善内痿功能。此外,2019年版KD0QI指南推荐,如需要锻 炼以促进AVF成熟,应锻炼整个手臂而不是手指(限定推荐,证据等级中高级) [斶。该观点与本研究中负重摆臂运动中强调的锻炼整个手臂的研究理念相近。 上述研究揭示了手部锻炼改善血管直径和血流量的潜力。
狭窄和血栓形成是血管通路失功的主要原因〔69】。当这些并发症出现时,可 釆用PTA、外科手术和血管内介入治疗来恢复内痿的通畅["I。内痿狭窄的干预 指征如下:局部狭窄率超过附近正常血管管径的50%并伴以下情况:内痿自然 血流量V500ml/min;不能满足透析处方所需血流量:透析静脉压升高;穿刺困 难;透析充分性下降;以及内痿出现异常体征寧⑹。在临床中,当内痿血流量 减少,但血管狭窄尚未达到上述干预的指征,且仍满足透析治疗要求时,内痿 则无需进行PTA或手术干预。然而,血管通路血流量大幅度减少(>15%)与 血栓形成的高风险相关,且通路血流量减少35%以上时,血栓形成的相对风险 估计会增加13.6倍⑺]。改善通路血流量持续下降的问题可降低血栓形成的风险、 进一步维持内痿的通畅。因此,对于潜在的通路血流量减少且无干预指征的患 者,可以使用哑铃负重摆臂运动来改善内痿的功能。
4.3内痿側手传提重物的安全性
目前,对于已建立AVF的患者来说,内痿侧肢体禁止提重物是临床中常见 的健康宣教内容[72-74】。但较少研究能提供证据来解释相关的原因,以及明确糞 物的范围。在本研究3个月的随访中,本课题组评估了用内痿侧手臂提负重为 6磅物体的安全性。在整个过程中,哑铃组有1例血栓形成事件。在以往的研 究中,AVF血栓形成的发生率为24.1-44.4%【75,76]。晚期血栓形成与许多因素相 关,包括患者自身存在的内痿血管狭窄、低血压、高血红蛋白水平、血液高凝、 女性和糖尿病等[70,刀-79]。在本研究中,这1例血栓的形成是由于透析过程中出 现低血压而导致的,且参与研究的患者没有主诉哑铃负重摆臂运动对内痿造成 的不良影响。
本研究中,哑铃组有2例高流量AVF,握球组有3例高流量AVF,两组间 无显著性差异,其中的4名患者在锻炼前已出现高流量AVF;患者均没有任何 心脏衰竭的临床症状。高Qa的AVF可导致心输出量的增加【叭Qa>2000ml/min 或Qa/CO>30-35%时,高输出量心力衰竭的风险便大大增加〔弘叭当发现血流 量过大时,可以进行适当的运动及其他相关治疗,并对血液透析患者进行重新 评估阿。虽然高流量AVF患者没有心力衰竭的临床表现,但应密切监测其心功 能和血管通路。此外,在随访期间没有其他因提6磅哑铃引起的不良事件发生。 本课题组对患者进行3个月的观察,是因为3个月已经足够观察可能出现的并 发症。本中心仍会继续对这些患者进行观察。当患者出现内痿流量过高时,本 中心会使用弹力绷带在吻合口处进行加压包扎,阻断部分血流,从而控制内痿 血流量。
内痿侧肢体提重物的安全范围尚不明确。Hara等[呦将重物定义为那些超过 5kg的物体。国外的一个组织则建议患者遵守“5 to 10 lb rule” ,这是指内痿侧 肢体提的重物应该在5-10磅的范围内。同样地,部分观点认为重物不应超过10 磅或避免举重7-8kg等。上述观点的提出均为经验之谈,缺乏相关的实证研究。 在本研究中,6磅(约2.72kg)在上述推荐的范围内,可见对于肌肉力量足以 承受6磅的患者来说,这个重量是合理的。
4.4影响AVF血流量的相关因素
充足的内痿血流量是满足透析需要、保证透析治疗质量的重要条件。对于 前臂AVF来说,肱动脉、梯动脉、头静脉的测量对于AVF功能的评估均具有 重要的参考意义。由于本研究所纳入患者的AVF类型均为前臂橈动脉-头静脉 内痿,为了更全面地评估AVF的血流量,本研究分别测量了 AVF的引流静脉、 近端动脉及肱动脉的血流量,其中该引流静脉、近端动脉在实际意义上分别为 头静脉、梯动脉。本研究中MHD患者的年龄、吻合口直径、RI是头静脉、橈 动脉、肱动脉血流量共同的影响因素,糖尿病病史和平均动脉压是橈动脉、肱 动脉血流量共同的影响因素。
4.4.1年龄
本研究发现,年龄超过60岁的患者的内痿血流量显著低于年龄小于60岁 的患者的内痿血流量。韦小红等[附的研究同样也表明了,患者高龄($60岁) 是AVF失功的危险因素之一。在Qa的测量中,研究提示高龄与Qa的显著降 低相关旳,而Tonelli等的研究对294例患者进行了 4084次Qa测量,其数据表 明患者的年龄越大,前臂内痿的Qa越低,而年龄并不是上臂内痿的Qa的影响 因素阿。随着患者年龄的增长,患者存在许多不利因素,如老年ESRD患者以 冠状动脉粥样硬化和外周动脉病等血管病变居多,血管弹性的下降及血液黏稠 度的增高使内痿血栓和狭窄的发生率升高;低血压导致内痿的堵塞;老年血透 患者对血管通路自我维护能力差等〔86,89】。此外,随着年龄的增长,老年患者身 体功能衰退,更易出现睡眠障碍。本研究的结果显示,年龄超过60岁的患者的 一天完整睡《^时间显著少于年龄小于60岁的患者,且一天完整睡眠时间较长的 患者的肱动脉血流量更大。MHD患者睡眠障碍的问题较为普遍[90-92],且睡眠质 量与MHD患者生活质量、药物使用方式和死亡率独立相关[90】。当老年患者出 现睡眠障碍时,不能依靠长期给予镇静催眠药物进行治疗,需要做好评估、寻 找根本原因并给予个性化干预。此外,研究报道穴位按摩、中药足浴法、个性 化的康复运动训练等均能在一定程度上改善MHD患者的睡眠质量【93-95】。
4.4.2吻合口宜径
本研究发现,吻合口直径M4mm的患者的内痿血流量显著高于吻合口直径 V4mm的患者的内痿血流量,这正如相关文献所提示的一致,AVF血流量与吻 合口直径相关,AVF血流量随着吻合口直径的增大而递增a】。目前,内痿吻合 口直径的正常范围尚未明确,部分文献报道吻合口直径范围为3-5mm【97],吻合 口直径过小则会导致内痿血流量不足,无法完成血液透析治疗;吻合口过大则 影响血流动力学,增加心脏负担,从而增加充血性心力衰竭的风险【闻。李军等 [99】对20例行AVF形成术的MHD患者进行了为期三年的动态观察,其研究表 明吻合口直径在AVF形成术后呈逐步增加趋势:与AVF形成术后半个月比较, 术后半年、1年、3年增加的幅度分别为2.5%、8.4%、16.7%,提示AVF建立 后,其吻合口内径呈逐渐增加的动态变化,而并非是固定不变的;且随着吻合 口直径的变化,内痿血流量也呈动态变化:与术后半个月测定值比较,术后半 年、1年、3年内痿血流量增加的幅度分别为3.2%、20.4%> 28.5%。因此,为 防止由于吻合口过大所致的心衰,医护人员应规律地监测内痿吻合口及内痿血 流量的变化,及时纠正高流量的AVF,必要时可缩窄其吻合口直径。
4.4.3阻力指数
阻力指数是外周血管的血流速度参数之一,是指收缩期与舒张期最大血流 速度之差与收缩期最大血流速度的比值本研究发现,RK0.5的患者的内 痿血流量显著高于RIM0.5的患者的内痿血流量。近年来,多普勒超声测量的 肱动脉RI作为判断血管通路失功的客观指标的相关研究正不断深入1列。内痿建 立后,RI值随着内痿成熟度的加深呈逐渐下降的趋势【⑹】,而高RI值往往提示 血管通路的功能异常[”2,103]。Koseoglu等[2]根据临床功能将患者分为三组:功 能正常的AVF (n=21) >泵控血流速减少的功能异常AVF (n=20)及静脉压升 高的功能异常AVF (n=7):而这三者的平均RI分别为0.47±0.07、0.67±0.18、 0.49±0.05,而在泵控血流速减少的患者中,高RI值及血管并发症的发生率更高。 Sato等[皿]认为当AVF血流量W480ml/min、RIM0.57或人工血管动静脉痿血流 量W354ml/min、RIM0.61时,该通路被判断为通路失功,并以此作为他们所在 中心进行血管内干预的指征。目前,关于RI作为AVF功能异常的预测因素的 研究较少,仍需要更多的研究进一步明确RI在AVF功能评估中的临床意义。
4.4.4糖尿病病史
本研究发现,糖尿病患者的内痿血流量显著低于非糖尿病患者的内痿血流 量,这与既往研究的结果相似。Huijbregts等D06】的研究提示糖尿病是通路血流 量减少的潜在风险因素,其中糖尿病组的前臂内痿血流量显著低于非糖尿病组 (624±72ml/min vs 833±60ml/min, FW0.15);宋利等啲研究也表明了糖尿 病组的吻合动脉近心端血流量低于非糖尿病组,差异有统计学意义。糖尿病被 认为是AVF失功的重要危险因素之一,可能的原因如下:①自身血管条件差。 糖尿病肾病患者存在广泛的动脉粥样硬化,常合并周围血管病变,自身血管条 件差、血管顺应性下降〔10&109],且周围动脉病容易导致橈动脉等远端血流量不 足〔"I,大大地增加了内痿功能维护的难度。②血栓形成风险高。糖尿病导致血 小板聚集的高风险,并增加血管性血友病因子的释放,该因子可促进血小板聚 集并导致血管内皮细胞损伤【"°〕;此外,高血糖和糖基化终产物的增加会导致一 系列生物活性物质紊乱,使其容易损伤血管内壁,使血管弹性变小,从而导致 血流阻滞和血小板聚集,最终导致血栓形成〔I⑴。③糖尿病加速AVF血管内膜 增生的进程。国内学者⑴2】的研究发现AVF血管内皮损伤后通过上调bFGF、 IGF-k MMP9表达、降低血管内皮生长因子水平促进血管平滑肌细胞的增殖, 从而导致内膜的过度增生。且相比于高血压,糖尿病更能显著促进AVF血管内 膜的增生。这提示了医护人员需密切追踪糖尿病血液透析患者的内痿功能与病 情变化,并及时给予干预,从而在最大限度地提高患者生活质量、控制各种并 发症的发生发展。
4.4.5平均动脉压
本研究发现,平均动脉压W105mmHg组患者的内痿血流量显著低于平均动 脉压>105mmHg组,提示平均动脉压的下降能降低内痿血流量,这与既往的报 道一致[113, 114]0这可能是因为低血压多提示有效循环血容量减少,而分配到外 周动静脉内痿的血流量自然也会相应减少。Rehman等的研究认为MAP是 Qa变化的主要决定因素,该研究对32名MHD患者在血液透析治疗期间(从 血液透析开始的30分钟、90分钟和150分钟内)进彳亍连续的Qa测量,并记录 MAP、超滤率和患者症状。结果提示在开始血液透析90分钟后Qa与MAP呈 显著的正相关关系(r=0.68; PV0.001);多变量分析结果显示,在血液透析 90分钟后,MAP每下降10%, Qa预计将下降8%,且血管通路类型、基线Qa 或超滤量对Qa的变化无影响。这一观察结果可用以下假设来解释:早期超滤 可以通过将液体转移到血管内空间来补偿血液透析,而在透析的后期,液体的 室间转移可能更为有限,并可能导致心输出量减少,从而降低Qa。然而, Polkinghorne等⑴6]的研究发现痿口位置会影响MAP与Qa间的相关性,相比于 上臂AVF (宀0.06; P=0.023),前臂AVF的MAP与Qa的相关性更强(”=0.55; PV0.001)。这可能与AVF的血管阻力有关,血管阻力越低,上臂AVF对血压 维持Qa的依赖性越小,MAP与Qa的相关性越差。因此,为了维持良好的内 痿血流量,医护人员及患者需科学、有效地做好管理MHD患者的血压控制, 以减少血管通路并发症的发生,延长内痿的使用寿命。
4.4.6内痿肢体锻炼
本研究发现,内痿侧手没遵循术后常规锻炼的患者的引流静脉血流量显著 高于内痿侧手遵循术后常规锻炼的患者。且在后续的调查中,本研究中仅有 19.8%的患者坚持术后常规的握球锻炼,而患者没有遵循常规锻炼的主要原因是 “认为没必要”。这均提示了大部分MHD患者认为内痿成熟后便没有必要去坚 持握球锻炼,往往是内痿功能欠佳的患者才会坚持术后常规锻炼。本研究中部 分患者则担心握球锻炼会导致动脉瘤的发生,影响内痿的正常使用。其实不然, 适当的手部锻炼不仅不会影响AVF的功能,相反还能强健AVF血管,增加AVF 血流量,进而保持手部的使用,极大程度上维持手的功能[口。彭艳等〔I】*噌报 道过2名患者自认为内痿足够成熟、内痿功能足够好,不再继续进行内痿功能 锻炼和湿热敷而导致血流量不足,而通过指导进行内痿锻炼和湿热敷后,患者 的血流量恢复正常。因此,医护人员需要对患者作针对性的健康宣教,加强患 者内痿侧肢体的功能锻炼,如强调日常内痿侧肢体功能锻炼的重要性并制定可 行的锻炼计划、有条件的可及时提供握力球等锻炼器材、提供多种手部锻炼的 方法以供选择;肢体行动不便的患者可由其照顾者协助做被动运动或手部按摩 等。
4.4.7自我能力
本研究中,不需要照顾者督促完成治疗及日常内痿检查的患者的肱动脉血 流量显著高于需要照顾者督促完成治疗及日常内痿检查的患者,提示了患者的 自我管理行为对内痿维护的积极作用。MHD患者需要常规每周3次,每次4 小时的血透治疗。尽管MHD能够替代部分肾功能,维持患者生命,但是无法 完全代替正常肾脏所有复杂的代谢和内分泌功能,且该治疗同时还需要患者具 有良好的治疗依从性和严格的自我管理能力。这不仅要求患者按时接受透析治 疗,还需要患者在透析间期(非透析治疗期间)严格控制水分摄入以及遵从饮 食、药物、康复训练等日常生活要求,稍有疏忽极易引起各种相关并发症,进 而降低生活质量并大大增加死亡风险。因此MHD患者的自我管理至关重要。 然而,我国MHD患者自我管理能力的整体状况并不理想,总体处于低至中等 水平[119J21]。年龄、透析次数、透析持续时间、经济收入、自我评价身体状况、 患者的相关专科知识、自我效能感、社会支持及抑郁状态等均直接影响患者自 我管理行为问,!22]。建议血透护士根据患者自身存在的问题,给予针对性、个 体化的健康教育和行为指导,以进一步提高患者的自我管理能力、共同维护和 促进患者的健康。
4.5 AVF血流量测量方法与频率
内痿血流量的规律监测对高危内痿的筛查与干预有重要的意义。目前最为 常用的血流量监测方法为超声稀释法和多普勒彩超。
4.5.1超声稀释法
超声稀释法是由Krivitskiis于1995年研发,于静脉回路中注入生理盐水, 通过连接在透析管路上的超声传感器检测超声在血液中与盐水传输时间之间的 信号差异,通过公式计算出通路流量、再循环及心输出量。此外,还可以测量 中心血流量、心脏指数、外周阻力指数等血流动力学指标。超声稀释法是血管 通路血流量测定的金标准,具有良好的重复性和准确性血4]。然而,超声稀释法 的测量需要具备特殊仪器、需在透析期间进行、动静脉端穿刺必须在同一条血 管上、需遵循无菌原则迅速转换动静脉管路【125,126],上述条件在一定程度上限 制了该方法的应用。
4.5.2多普勒幘
多普勒彩超在血管通路的监测中起着重要作用,主要应用于动静脉内痿术 前血管定位和血管选择、术后内痿成熟及功能的评估、通路并发症的检査和监 测等方面【12①多普勒彩超可测量通路流量,且与超声稀释法具有良好的相关性 【128]。此外,多普勒彩超还能提供血管形态病变、内痿血管内径、皮下深度、血 管狭窄程度、血流动力学变化等反应血管形态和功能的信息。无创的血流量测 定和血管直径评估更是使多普勒彩超成为内痿成熟的评估及预测的重要辅助手 段【129」30]。多普勒彩超是一项简单、便宜、可重复、无需造影剂的无创床边监 测手段,而其主要的缺点是对操作者依赖程度高,这便要求操作者在监测前需 接受规范培训[0】。此外,不同厂家计算通路血流量的内置软件有所差异,这妨 碍了不同研究之间数据的标准化及交换。
目前,使用多普勒彩超进行血流量参数测量的部位及参考范围尚无统一标 准。2006年KDOQI指南[⑷指出,血流量的测量部位可为供血动脉(通常为肱 动脉)或通路的远端;动脉的血流与通路的血流量的差异通常少于10%。2014 年发布的美国医学超声学会(American Institute of Ultrasound in Medicine, AIUM)实践指南mo】认为血流量是在引流静脉的中段进行测量,且该部分血管 要求平直、没有分支和湍流。2018的欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgeiy, ESVS)指南【皿]提及目前最流行的测量方法为内痿侧肱动脉 近端流量减去对侧肱动脉流量(40-150ml/min),其所引用的文献较旧。刘广 全等[133]的研究认为对于前臂来说,肱动脉血流量范围较大,在临床工作 中应用不方便;头静脉血流量指标在预测AVF功能上优于股动脉。因此,对于 前臂AVF来说,肱动脉、橈动脉、头静脉的测量对于AVF功能的评估均具有 重要的参考意义。
4.5.3 AVF血流量测量的频率
KDOQI指南【⑷与中国血液透析用血管通路专家共识[I®均建议通路血流量 监测的频率为每月1次。流量监测是基于功能测量可靠地检测到狭窄的假设, 因此流量可作为狭窄的替代物IM】。目前的研究提示通路血流筛查可预防AVF 血栓形成[135-13刀。当AVF的血流量少于400-500ml/min、下降幅度大于25%合并 其他异常的临床表现时,可及时进行干预转诊[14,138, 139]。其中,血流量减少33% 可能是干预转诊的充分理由[1创。同时,指南强调使用通路血流量的趋势分析来 指导转诊决策,而不是依赖于单一的测量【⑷。
4.6对临床工作的启示
4.6.1哑铃负重摆臂运动可作为功能锻炼的方法之一
目前,常用的功能锻炼方式有握球运动、握力计、弹力带锻炼等。本研究 中哑铃负重摆臂运动对AVF功能的改善及其安全性,提示了哑铃负重摆臂运动 可作为血透患者内痿日常功能锻炼的方法之一。患者在居家期间可就地取材、 使用适合的负重量进行负重摆臂运动。其中AVF狭窄和血栓的患者,可采用哑 铃负重摆臂运动加强锻炼。
4.6.2内痿側肢体提取重物可劝而行
本研究发现,MHD患者的内痿侧肢体提负重为6磅的物体无不良事件发 生,提示患者提物时可量力而行,而前提条件是患者的肌肉力量足以承受该重 量,且造痿伤口愈合。患者在建立内痿后需注意避免压迫内痿血管,但是内痿 侧肢体提取适当的重物是可行的。研究表明,内痿侧肢体的肩关节活动度、肌 肉力量及握力的下降较为普遍2 141,142]。因此,为了防止手部的功能恶化和维 持AVF的功能,患者可使用内痿手提取适当的重物,完成更多力所能及的日常 工作。
4.6.3指南观点需审慎践行
2006年KDOQI指南提出了 “内痿侧肢体不能提重物”的观点,然而指南 尚未明确何为“重物”。在指南的影响下,临床医护人员的宣教致使患者无论 物体轻重,都害怕使用内痿侧肢体,这不利于指导患者内痿侧肢体的日常使用。 鉴于指南对临床工作的影响,建议指南对该观点进行补充说明,为指导患者的 内痿侧肢体维护与锻炼提供依据。因此,这提示了医护人员应该以批判的眼光 看待指南与临床实践、审慎践行指南观点。
第五章全文总结
5.1研究结论
(1)内痿肢体锻炼可以改善AVF的血流量和静脉直径。哑铃负重摆臂运 动是一种经济、安全、有效维持AVF功能的干预手段,尤其在改善AVF的引 流静脉血流量方面。
(2)维持性血液透析患者的内痿侧肢体6磅负重运动安全可靠,提示患者 提物时可量力而行。建议AVF功能不良患者可使用6磅哑铃进行内痿锻炼。
(3)建议相关临床实践指南对“内痿侧肢体不能提重物”的观点进行补充 说明。医护人员应该以审慎、批判的眼光看待内痿侧肢体的运动,做好健康宣 教,让患者的内痿手正确地提物。康复锻炼应被常规纳入血液透析护理流程中, 以改善血透患者的躯体功能、促进日常活动,提高患者生活质量。
5.2创新性
(1)国际上首次对血透患者开展内痿侧肢体手握哑铃负重摆臂运动的临床 研究,并明确该运动对AVF的血流量及其内径的改善作用。
(2)评估指南中“内痿手禁止提重物”观点的适用性。本研究结果提示内 痿侧肢体负重6磅安全可靠,鼓励患者提物时可量力而行,防止内痿侧肢体废 用。
5.3局限性
(1)本随机对照试验所招募的患者均于同一所三甲医院血液净化中心接受 治疗,属于单中心试验。
(2)本研究观察时间为三个月,远期效果尚未能明确。
5.4研究展望
(1)今后需要在不同地区、不同级别的血液净化中心进行观察时间更长的 大样本、多中心随机对照研究,进一步验证哑铃负重摆臂运动对内痿功能的有 效性。
(2)本研究仅针对已建立AVF的维持性血液透析患者,未来可探讨哑铃 负重摆臂运动对AVF术后内痿成熟的影响。
(3)继续明确重物的限定,探讨不同性别、年龄段的血液透析患者内痿手 提“重物”的安全范围,为患者的内痿侧肢体活动提供依据。