严重腹部创伤患者 损伤控制复苏护理方案的构建

来源: 未知 作者:Thesis 发布时间: 2021-07-16 15:19
论文地区:中国 论文语言:中文 论文类型:护理论文
德尔菲函询通过纸质问卷和电子邮件方式发送问卷,每位专家根据Likert5级评分法对指标重要性及可操作性等进行评分,并提出意见或建议。ThroughtworoundsofDelphiexpertconsultations,anursingpract
目的:
1.本研究旨在通过文献检索、临床观察及头脑风暴,整合、归纳现有的严重腹部 创伤护理实践的最佳证据,经 2轮德尔菲函询后,制定严重腹部创伤患者损伤控 制复苏护理方案。
2.通过该方案的制定,为护理实践提供了科学、规范的指导,有利于强化护理人 员实施损伤控制复苏的观念意识,促进对创伤新理念新技术的规范落实,从而提 升严重腹部创伤患者的救护质量。
方法:
1.文献回顾 研究者按照制定的检索策略,全面检索 PubMed、Embase、Web of Science、OVID、CINAHL、Cochrne 图书馆、中国知网、万方数据、维普网、中 国生物医学网等数据库,查阅严重腹部创伤救护相关文献,整合归纳有关证据条 目。
2.临床观察 以南京某三甲医院严重腹部创伤患者为研究对象,连续追踪其在急 救、ICU复苏不同阶段的DCR救护措施,采用现场笔记及日记的方式,记录护理 人员对该类患者的护理行为,并进行相应的整理与分析,以获取临床中严重腹部 创伤DCR的护理措施,补充已有文献证据条目。
3.头脑风暴 针对前期构建的咨询条目征求专家意见,对其结构框架和内容进行反 复讨论和修改,评议损伤控制复苏中不同阶段下护理措施及活动条目的匹配性, 并对条目内容、语义措辞及文化适用背景结合临床实际提出必要的增删和修改意 见及原因,根据专家意见调整修改咨询条目形成最终专家函询问卷。
4.专家完善 由4位具备高级职称的临床专家现场评阅,评议损伤控制复苏中不同 阶段护理措施及活动条目的匹配性,根据我国国情及临床实际,调整条目内容、 语义表达及文化适用等,拟订严重腹部创伤患者损伤控制复苏护理方案初稿。
5.德尔菲函询 通过纸质问卷和电子邮件方式发送问卷,每位专家根据 Likert 5 级评分法对指标重要性及可操作性等进行评分,并提出意见或建议。
6.统计分析 运用专家积极系数、权威系数、变异系数和协调系数等指标对问卷质 量进行统计分析及评价。
结果:
1.在文献研究、头脑风暴、临床观察的基础上,经过专家完善,初步构建了严重 腹部创伤患者损伤控制复苏护理方案基本框架及内容,包含“创伤急诊抢救护理”、 “创伤监护复苏护理”2项一级指标、15 个二级指标、54个三级指标。
2.通过两轮德尔菲专家函询,最终确定严重腹部创伤患者损伤控制复苏护理方案, 共包含2 项一级条目,15 项二级条目,49项三级条目。经统计,专家积极系数分 别为 88.89%和 100%,专家权威系数为 0.883。两轮函询后,条目重要性和可操作 性变异系数分别为 0~0.20、0.05~0.20,协调系数分别为 0.293、0.323,差异有统 计学意义。
结论: 本研究以损伤控制复苏为理论指导,聚焦不同阶段核心护理问题,初步构建 严重腹部创伤患者损伤控制复苏护理方案,最终形成的方案共包含 2项一级条目, 15项二级条目,49 项三级条目,专家意见集中,权威系数较高,结果科学可靠, 具有一定实用性。
关键词:腹部创伤;损伤控制复苏;创伤护理;方案
Construction of Nursing Program of Damage Control
Resuscitation for Patients with Severe Abdominal Trauma
Abstract
Objective:
1.This research aims to integrate and summarize the best evidence of existing nursing practice of severe abdominal trauma based on a comprehensive search of literature, expert meetings, and clinical observations. After two rounds of Delphi consultations, it is expected to formulate scientific Systematic Resuscitation Nursing Practice for Patients with Severe Abdominal Trauma.
2.Through the formulation of this program, in order to promote the clinical nurses' awareness and implementation of the new trauma concept, strengthen the nursing staff's awareness of the concept of injury control resuscitation for patients with severe abdominal trauma, and provide scientific, accurate and objective guidance for nursing practice To provide a theoretical reference for the establishment of a new system of trauma specialists in China.
Methods:
1.Literature review : According to the developed search strategy, the researchers comprehensively searched and searched the databases of Cochrance Library, Pubmed, Embase, China Biomedicine, Wanfang, HowNet, etc., consulted related literature on severe abdominal trauma, and summarized relevant evidence items.
2.The clinical follow-up:Observations took patients with severe abdominal trauma in a top three hospital in Nanjing as the research object, and continuously tracked their DCR rescue measures at different stages of the emergency department and ICU, using field notes and diaries to record the nursing behavior of these patients, Corresponding collation and analysis were performed to obtain nursing measures for clinically serious DCT in abdominal trauma, supplementing existing literature evidence entries.
3.Brainstorming : Expert opinions were sought for the pre-constructed consultation items, and its structural framework and content were repeatedly discussed and modified, and the compatibility of nursing measures and activity items at different stages of injury control recovery was reviewed, and the content, semantic wording and cultural background of the items According to the clinical reality, the necessary additions, deletions, and amendments and reasons are proposed, and the consultation items are adjusted and modified according to the expert opinions to form the final expert letter inquiry file.
4.Delphi method:Questionnaires were sent via paper questionnaires and e-mails. Each expert scored the importance, operability, and weight of the indicators based on the Likert 5-point scoring method, and provided opinions or suggestions. Use the analytic hierarchy process to determine the weight of indicators at all levels. Use expert positive coefficient, authority coefficient, variation coefficient and coordination coefficient.
5.Use expert positive coefficient, authority coefficient, variation coefficient and coordination coefficient to analyze and evaluate the quality of the questionnaire. Results:
1.On the basis of literature research, brainstorming, and clinical observations, and after perfection by experts, the basic framework and content of a practice plan for injury control and resuscitation nursing for patients with severe abdominal trauma were initially established, including "trauma emergency care" and "trauma monitoring and resuscitation "Care" 2 first-level indicators, 15 second-level indicators, 54 third-level indicators.
2.Through two rounds of Delphi expert consultations, a nursing practice plan for injury control and resuscitation for patients with severe abdominal trauma was finally determined, including 2 first-level items, 15 second-level items, and 49 third-level items. According to statistics, the positive coefficients of experts were 88.89% and 100%, and the authoritative coefficient of experts was 0.883. After two rounds of consultations, the coefficients of item importance and operability were 0~0.20 、 0.05~0.20, and the coordination coefficients were 0.293 and 0.323, respectively. The differences were statistically significant.
Conclusions:
1.This study uses injury control resuscitation as the theoretical guide, focuses on core nursing issues at different stages, and initially constructs a nursing control resuscitation practice program for patients with severe abdominal trauma. The program contains 2 first-level items and 15 second-level items. 49 third-level items, concentrated expert opinions, high authority coefficient, scientific and reliable results, and certain practicability.
2.The construction of this program can provide a reference for clinical nursing staff.
The next step is to prepare evidence for clinical use, and further verify the effectiveness of this program in exploration and practice. In the process, the program is continuously revised and improved to ensure the applicability of the program.
Key words:Abdominal trauma;Damage Control Resuscitation;Trauma Care;Program
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第一章 前 言
1.1研究背景
1.1.1严重腹部创伤流行病学 随着社会环境的发展,人类疾病谱发生改变,其中创伤发生率明显增高,每 年有超过500 万人死于创伤,占全球死亡人数的 9%[1],成为人类死亡第四位原因、 45岁以下中青年人群第一死因[2]。我国每年因创伤致死人数达 70~80 万人[3],《中 国统计年鉴 2017》报告,过去十年我国城乡的主要疾病死亡原因中,损伤一直稳 居前5 位[4]。
腹部创伤是由各种物理、化学和生物等外源性致伤因素引起[5],导致腹壁和 (或)腹腔脏器的损伤[6],是创伤学疾病谱重要组成部分[7]。随着工业化、城镇化 及生活方式的改变等,交通事故、重物压砸和高空坠落等高能致伤因素增多,导 致的严重腹部创伤呈逐渐增多趋势[8]。统计发现,严重腹部创伤在严重创伤中占 比高达20%以上,并有约 20%的死亡率[9],位居致死性创伤第 3位[10]。严重腹部外 伤的发病率和死亡率增加,对国民健康及社会能力造成巨大危害。
1.1.2严重腹部创伤病情复杂,救护难度大 腹部存在较多重要脏器,发生机械性创伤时常累及多个脏器,病情危重、病 情发展迅速[11],危及患者生命[12],有研究指出发生合并脏器损伤时死亡率高达 10%〜20%[13]。其危险因素主要来自两个方面,一方面,腹部实质性脏器或大血 管大量出血将严重影响患者的内环境,并进一步引起低体温、酸中毒和凝血功能 障碍等并发症,最终生理功能衰竭危及患者生命安全[14];另一方面,空腔脏器损 伤破裂造成腹腔感染,引起脓毒症感染性休克、急性腹腔间隙综合征等,也会引 起机体代谢和免疫功能障碍,甚至引发多器官功能障碍,导致多器官功能衰竭[15]。
严重腹部创伤伤情复杂,临床处理棘手[16],常需急救医学科-创伤重症监护室 等多部门、医护技等多人员联合协作,才能提高严重腹部创伤患者的救治成功率。 加之因医疗护理和社会服务的需求增加而产生的高额费用,给家庭及社会带来沉 重负担,对社会的危害和劳动力的损失远高于任何一种疾病,位居第一位[17]。因 此,如何在伤情的不同发展阶段,提供及时、有效和安全的治疗,是临床救护面 临的主要挑战,是当今社会普遍面临、亟需解决的重大公共卫生问题。
1.1.3损伤控制复苏作为创伤救护新理念,提高了严重腹部创伤救治水平
传统腹部创伤救治过程为急诊-确定性手术-ICU复苏,强调尽早进行确定性 手术,但多年临床研究显示,严重腹部创伤患者手术术程长、术式复杂,增加了 对其二次打击,导致其生理状态失衡甚至不可逆,从而造成极高死亡率[18]。随着 医学的进步及创伤救治理念的更新,研究人员已认识到,严重腹部创伤患者的死 因并非手术失败,而是术后内环境紊乱和生理功能障碍,最终导致创伤致死三联 征(体温过低,凝血功能障碍和酸中毒)。为纠正上述问题,“损伤控制复苏(Damage control resuscitation, DCR)” 这一理念的提出及应用,成为严重腹部创伤救护里 程碑式的进步。美国陆军创伤外科顾问Holcomb将其定义为分阶段逐步修复严重 创伤患者的外科策略[20],强调关注由“致死三联征”互相促进而造成的不可逆的 生理损害[21],最大程度维持患者机体内环境稳定。该理念纠正了传统救治过程的 不足,将整个救治过程分为急救-ICu复苏-确定性手术-ICU再复苏的过程,强调 在内环境未稳定前,不做非必须的精密手术处置,以减少对机体的二次打击[22], 而是通过简单方便的措施来解决影响患者生命安全的关键因素,快速控制腹部创 伤患者大出血、腹腔污染等,然后将患者送至ICU,调节其生理功能,为确定性 治疗创造条件,在患者内环境恢复平稳后再行分期手术[23]。
临床研究证明,DCR应用于临床后取得了理想效果[24]。不仅能够确保患者体 温平稳、凝血功能和乳酸水平等内环境较早恢复正常,还能够减少患者出血量[25], 有效减少急性腹部创患者输血量。同时,降低患者并发症发生率及死亡率,缩短 术后康复时间和住院时间[26],改善患者护理效果,优势显著[22]。
1.1.4DCR 理念下各阶段核心护理措施存在难点与不足
创伤救治专家逐渐明确了 DCR各阶段的关键救治问题,在临床上取得良好效 果[27],严重腹部创伤患者的救治依赖于多学科医生护士的协力合作与共同进步, 因此,要求护理工作应根据DCR各阶段核心问题提供专业护理救护措施[28]。
由于创伤早期救护是提高患者救治成功率的关键,且DCR理念不同于传统创 伤救护模式之处便在于前两个阶段核心护理问题的处理,因此本研究将重点研究 损伤控制复苏的早期阶段,即急救阶段和ICU复苏阶段的核心护理问题。DCR第 一阶段为急救处置阶段,患者病情危重,时间紧迫,要求在做好气管插管等创伤 紧急处置的基础上,应全面评估监测腹部创伤的伤情特点、快速控制腹腔出血和 腹腔污染、做好腹部伤口管理等问题I29】。进入ICU复苏阶段,护理人员应积极评 估患者循环功能,结合中心静脉压、静脉-动脉二氧化碳分压等指标控制输液速度 及输液量,做好严重腹部创伤患者的液体管理;此外,保持气道通畅,做好气道 管理,是护理人员应掌握的改善患者缺氧状况、维持机体功能的关键技术。积极 纠正低体温、酸中毒、凝血功能障碍等生理变化,调控腹部创伤患者内环境,也 是该阶段的关键任务[30]。为从根本上解决内环境紊乱,仍需关注腹腔出血及腹腔 污染等腹部专科护理问题[31],保证腹腔充分冲洗,观察腹腔引流液色质量,警惕 再出血的风险;密切观察腹部症状尤其是腹胀情况,遵医嘱监测腹内压,预防腹 腔间室综合征。
将 DCR 理念应用于严重腹部创伤患者的护理实践时发现, DCR 理念下护理实 践存在不足。首先,护理人员尚不清楚DCR内涵及各阶段核心护理问题,有研究 指出临床护理人员普遍对创伤新理念、新技术不了解,对 DCR 救治过程及其各阶 段核心问题掌握较差[32],从而导致临床实践较被动,不能较好地根据患者伤情特 点分析当下的核心问题及处理措施;其次,经查阅文献及临床实践发现,创伤新 理念、新技术常落实不到位,导致救治效果不佳[33]。比如,已有 DCR 理念及指南 均指出,严重腹部创伤患者因失血过多发生休克时,除颅脑创伤外其他创伤患者 在大出血未停止前,宜采用允许性低压复苏,维持收缩压在 80~90mmHg(MAP 50〜60mmHg) [34],但临床部分护理人员多凭借经验行大容量液体复苏,快速使血 压恢复至正常水平。可见,有必要构建一套护理方案,增强护理人员对严重腹部 创伤患者进行损伤控制复苏实践的认识,为临床护理实践提供科学规范的指导。 此外,在本课题组前期工作中还发现,由于机构之间的资源分配、人员培训和创 伤护理的理念存在差异,从而DCR护理临床实践标准存在显著差异,不利于我国 创伤救治体系的建立,因此,构建一套方案既能提高各医疗机构对严重腹部创伤 的重视,又能规范损伤控制复苏理念下的护理实践。
综上,严重腹部创伤发生率逐渐升高,伤情复杂、病情发展迅速等特点加大 了其救治难度。故如何规范其救治护理、提高救护成功率具有重要意义。损伤控 制复苏理念的提出及应用,较好提高了严重腹部创伤患者的救护效果,然而该理 念要求下的护理实践有待提高,尚存在创伤新技术新理念推广不到位、各阶段核 心护理实践不明确,实践与理念存在差距等问题,因此,为促进DCR新理念在护 理领域的推广、推动DCR理念下的严重腹部创伤护理实践更规范高效,亟需构建 一套相应护理方案。鉴于此,本课题将通过文献分析、临床观察及德尔菲函询等 构建一套严重腹部创伤患者损伤控制复苏护理方案,以期提高护理工作人员对损 伤控制复苏的认识,为严重腹部创伤患者护理实践提供科学、客观的指导,同时 期待为我国腹部创伤专科救护新体系的建立提供理论依据。
1.2.国内外研究现状
1.2.1国外研究现状
国外重视创伤 DCR 相关救护指南及管理方案,但方案内容尚不全面。国外 多项研究均关注创伤DCR的管理,以保证实施DCR技术的统一性、连贯性、标 准化,进而确保患者的救治效果。 AE Sharrock 等人系统总结创伤救护的发展,将 学术研究转化为临床实践,提出为创伤患者提供标准护理,是每个临床工作者的 责任[35]。 GSAru 等人在“世界卫生组织更安全手术清单”基础上,建立一种重大 创伤患者损伤控制管理系统,强调麻醉医生与外科医生的有效沟通,对患者存在 的问题排序并优先采取干预措施,确保损伤控制的连贯性及有效性[36]。 JD- Wijesuriya 等人关注严重创伤大出血的转诊患者,指出应统一各服务部门的应对 措施,促进从转诊点、转移期间和抵达接收中心的持续损伤控制复苏,促进护理 的无缝过渡[37]。然而上述方案中尚未对DCR各阶段的护理措施展开探讨,且多 项方案中涉及内容尚不全面。比如,Fitzpatrick[38]、ChabotE[39]等人探讨严重腹部 创伤DCR下的管理,但两项研究仅关注了腹腔开放患者,尚有局限性。另外, ChabotE的管理方案中仅提及了复苏、液体平衡、呼吸机管理等方面的护理内容 冏,未对酸中毒、低体温、凝血功能障碍以及DCR救治技术中相关护理配合措施 等问题进行分析。综上,国外较多关注DCR中的医疗管理,未对DCR中急救阶 段的护理措施进行探讨,尚缺乏全面的严重腹部创伤DCR护理方案。
1.2.2国内研究现状
国内关于严重腹部创伤DCR理念下的护理措施较为单一,尚未形成护理方案。 国内相关创伤护理措施主要以医院自行制定的护理常规形式呈现,或临床护士根 据各自经验采取措施。石秀花调 查在腹部损伤中的损伤控制及护理配合,指出通 过“加温输液、监测体温、监测凝血功能”等措施,加强对低体温、酸中毒、凝 血功能障碍等内环境紊乱的护理[40]。杨文群[41]、李月瑛[42]、黎燕清[43]等人贯彻 DCR 理念,分阶段对腹部创伤患者进行护理,但仅提及初期急救阶段加强监测、注重 术中保温,ICU复苏阶段提高室温、采用保温毯等四项措施,另外,黎燕清[43]仅 重点关注严重腹部创伤ICU阶段的护理,未对其他阶段的护理核心问题进行探讨。 以上研究中,护理措施较为单一,仅针对某一阶段或某一护理问题展开研究,未 针对DCR早期阶段各核心护理问题,形成系统、整体的护理方案,不能较好指 导临床护理实践,因此,借鉴国外先进救治理念和技术规范,与我国国情紧密结 合,制定严重腹部创伤DCR护理方案以指导临床护理实践。
1.3相关概念及研究理论依据
1.3.1相关概念
(1) 严重腹部创伤 腹部创伤是由各种物理、化学和生物等外源性致伤因素引起[5],导致腹壁和
(或)腹腔脏器的损伤[6],严重腹部创伤需满足以下两个条件:1)患者至少有一 处怀疑为腹部损伤[44]; 2)腹部损伤在简易损伤量表(AIS)得分23分[45]。
(2) 致死三联征
指体温过低、酸中毒及凝血功能障碍,是一种生理机能紊乱现象,是严重腹 部创伤患者发生失血性休克时救护失败的重要因素[46]。在急性创伤中,体温过低 和酸中毒并存加重凝血功能障碍。同时,凝血机制障碍本身又会促进酸中毒和体 温过低的过程 ,三者恶性循环,若得不到及时纠正影响创伤患者预后[47]。
(3)核心护理问题
文献回顾显示,关于“核心护理问题”尚无明确的概念界定。有学者参照爱 荷华大学护理学院出版并由吴袁剑云博士主译的《护理结局分类》一书中对“核 心护理结局”的定义[48],将其定义为能够反映该疾病专科护理实践本质最常见的 护理问题[49]。在本研究中,聚焦严重腹部创伤 DCR 急救复苏阶段和重症监护阶段 中最需关注和解决的护理问题。
1.3.2方案构建的理论基础
(1)损伤控制复苏理念
“损害控制”一词借鉴美国海军的说法,1983年,St one等人首次提出“损 伤控制”概念[50],十年后,Rotondo等人将损伤控制引入到医疗和外科急诊的管 理中,推广了 “损伤控制外科/手术(Damage Control Surgery, DCS)”理念[51], 强调优先考虑生理恢复而不是解剖修复[52],将整个救治过程分为急救复苏阶段 -ICU 复苏阶段-确定性手术阶段,是一种以患者存活率为关键的、连续的、三阶 段救治护理策略。各阶段核心技术及护理问题不同,第一阶段要求紧急救治,快 速控制腹腔出血和污染,然后重症监护阶段,积极调控内环境,密切关注致死三 联征,待生命体征和病情稳定后进行确定手术[53]。损伤控制复苏是损伤控制理念 中新的发展,被认为是纠正致死三联征生理紊乱的首选方法[54],强调在损伤控制 外科原则指导下[53],采取允许性低血压和止血性复苏等关键措施和策略[55],恢复 患者体温、纠正凝血障碍,缓解患者生理紊乱,以快速恢复体内平衡[56]。两者相 辅相成,在损伤控制的初始阶段贯彻DCR理念,降低创伤患者并发症和死亡率[57]。
(2) 分级救治原则
第一次世界大战期间,俄罗斯军事医学科学院弗拉基米尔•安德列耶维奇•奥 别里教授首先提出阶梯治疗原则[58],由于战场环境的限制,无法在战场上实施确 定的处理,只能进行分级救治[59]。将伤者的整个救治过程从距离和时间上分开, 组织不同救治机构分工、分时段救治患者,主要包括现场救治、早期救治(包括 紧急救治和重症复苏)及专科治疗,从而保证伤者的治疗与后送是一个分阶段的 连续过程,共同完成伤员救治任务[60],挽救伤员生命[61]。
(3) 腹部创伤救治要点
目前,有学者将腹部创伤的救治历史进程分为三个阶段,即盲目的非手术阶 段、技术落后的手术阶段及现在推荐的损伤控制外科阶段[62]。随着腹部创伤医学 的不断发展,除明确了“损伤控制”等理念,还总结了腹部创伤的救治要点。紧 急处置创伤患者时应在采集病史、查体的同时,进行吸氧、止血、抗休克、维持 循环功能等抢救措施[63]。随后,采取措施缓解腹腔高压,根据病情适当应用负压 引流等技术清理腹腔感染、腹腔填塞等技术控制出血等病情[64],积极抢救患者生 命。
因此,本研究以DCR理念为理论基础,参照战伤分级救治原则,确定研究方 案关注严重腹部创伤患者的院内早期救护阶段,即急救复苏阶段和重症监护阶段, 并基于此,确定每个阶段需要解决的核心护理问题。
1.3.2方案构建的理论框架
(1)JBI 循证卫生保健模式
2005 年, Alan pearson 教授等人提出 JBI 循证卫生保健模式[65]。2009 年,胡 雁教授将其作为一种理论框架引入国内,以指导护理人员实施循证护理实践。 [66]。 JBI 卫生保健模式于 2016 年更新发布,见图 1[67],中间红色区域是循证卫生保健 中证据的四大属性,即可行性、临床意义、有效性、适宜性。内圈五个部分,代 表其宗旨和四大关键步骤,循证卫生保健宗旨是“全球健康”,四个步骤依次为证 据生成-证据综合-证据传播-证据应用,为循证实践提供了概念框架,外圈为确保 循证实践的实施提供了可操作性的方法。
 
图 1 JBI 卫生保健模式
鉴于此,本研究基于TKA模式、JBI循证卫生保健模式及系统化整体护理理 论,以促进严重腹部创伤患者健康为宗旨,综合相关证据,为证据的临床转化和 证据应用奠定基础。
1.4研究内容
综上,本课题在国内外研究现状及理论框架的基础上,提出以下问题:如何 界定严重腹部创伤患者急救复苏阶段和重症监护阶段的核心护理问题?如何根据 病情不同发展阶段的核心护理问题,规范护理措施,给予及时、有效、安全的处 置?因此,本课题立足严重腹部创伤患者的早期救护,以损伤控制复苏理念为指 导,通过全面检索文献、临床观察及头脑风暴,整合、归纳现有的严重腹部创伤 护理实践证据,经德尔菲专家函询,初步构建严重腹部创伤患者损伤控制复苏护 理方案。
1.5研究目的及意义
本研究通过构建严重腹部创伤患者损伤控制复苏护理方案,提高临床护理工 作人员对严损伤控制复苏的观念意识,为严重腹部创伤患者的护理实践提供科学、 客观的指导,同时期待为我国腹部创伤专科救护新体系的建立提供理论参考。
1.6 技术路线图
图 2 技术路线图
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
第二章 材料与方法
2.1成立课题组
为保证课题顺利进行,于 2018年 3月成立“严重腹部创伤损伤控制复苏护理 方案”课题组。课题组成员共 11名,主要由某三甲医院的护理管理专家、医学统 计学专家、创伤外科及急救医学科临床一线医护人员、创伤护理方向研究生组成。 课题小组首先明确该研究的目的及意义,主要负责文献检索、问卷编制、数据收 集统计等,详见表 1。
表 2-1 课题组成员基本资料
序号 学历 职称 研究方向 本课题任务
A 硕士研究生 副主任护师 护理管理 设计、指导、统筹课题、遴选专家
B 博士研究生 主任医师 医学统计 课题统计学指导
C 博士研究生 副主任医师 腹部创伤 课题设计及指导
D 本科 主任护师 重症护理 临床指导、专家意见
E 硕士研究生 主任护师 急救护理 临床指导、专家意见
F 硕士在读 主管护师 急救护理 专家意见
G 硕士研究生 主治医师 腹部创伤 临床指导、编制问卷指导
H 本科 主管护师 创伤/重症护理 临床指导
I 本科 护师 创伤护理 临床指导
J 硕士在读 护师 创伤护理 文献检索、问卷编制、发放、回收、修订
K 硕士在读 护师 创伤护理 文献检索、问卷编制
2.2初拟函询问卷
2.2.1文献分析
计算机检索 PubMed、Embase、Web of Science、OVID 、CINAHL、 Cochrne 图书馆、中国知网、万方数据、维普网、中国生物医学网等数据库,检索时限为 建库至2019年3月。中文检索关键词包括“腹部创伤” OR “腹部损伤” OR “战 伤” OR “战创伤” OR “多发伤” AND “管理” OR “方案” OR “规范” AND “护 理” AND “损伤控制复苏” OR “损伤控制” OR “损伤控制外科”等;英文检索 词包括“ abdominal-trauma” OR“ muti-trauma” OR“ abdominal-injury” OR“ military injury” OR“ battle injury” AND“ damage control resuscitation” OR“ damage control” OR“ damage control surgery” AND“ management” OR“ guideline” OR“ programme”。
2.2.2头脑风暴
由护理管理、临床创伤重症护理、临床创伤医疗专家及硕士研究生共9人参 与本次头脑风暴。首先向参会人员介绍本次头脑风暴的目的及内容,讨论并修改 条目池的结构及内容;接下来由组织人员引导各参会人员积极讨论,最大程度展 开思考及联想,以完善方案条目的内涵。会议记录人员全程记录会议内容,最后 汇总整理专家意见。
2.2.3临床观察
(1)确定观察对象 以南京市某三级甲等医院普通外科研究所、急救医学科的在 职护士、医生、严重腹部创伤患者为观察对象。
(2)制定临床观察表 进入观察现场前,拟定观察表,观察护理人员从患者入院
(科)到出院(科)的整个护理过程,主要的护理问题、护理措施、护理评价及
患者反映。
(3)实施观察 向医院护理部主任、科室护士长告知研究目的、观察内容,并承 诺绝对保护观察对象的隐私。征得同意后,研究者以实习生-观察者的身份,2018 年4月至2019年1 1月在上述两个科室的病房实施参与式观察。
(4)资料收集 采用现场记录方式,连续跟踪观察护理人员的护理行为,在观察 间歇及时客观记录观察内容。
2.2.4专家完善
将初步形成的条目池交由4位临床专家进行现场评阅,4 位专家均具备高级 职称,分别来自临床管理、临床护理及医疗领域,评议损伤控制复苏中不同阶段 下护理措施及活动条目的匹配性,根据我国国情及临床实际,对条目内容、语义 表达及文化适用等,提出条目增删或修改意见及原因,对条目进一步调整,构建 条目池,初步形成严重腹部创伤患者损伤控制复苏护理方案框架。
2.3.德尔菲专家函询
2.3.1拟定第一轮专家函询问卷
问卷包括六部分:(1)卷首语:研究背景、前期工作以及意见回馈时间限制 等;(2)专家信息调查表:学历、职务、职称、工作年限、研究方向等;(3)填 表说明:函询问卷内容简介及填表操作步骤;(4)函询问卷正文:问卷框架图表、 各级条目的重要性和可操作性。采用Likert 5级评分制,不重要/不强〜1、不太 重要/不太强〜2、一般〜3、比较重要/比较强〜4、非常重要/非常强〜5,专家可 在备注栏或意见修改栏提出自己的修改或条目增删意见和理由,同时条目后附有 参考文献;(5)专家熟悉程度与判断依据;(6)附录:提供相关附件和文献证据 总结。
2.3.2遴选函询专家
(1) 专家遴选要求及原则
专家遴选是德尔菲法的关键之一,一般选择相关研究领域中具有一定经验和 权威的专家[68]。专家人数一般取决于研究项目的规模,一般以 15〜50人较为合 适[69]。选择专家的原则应遵循代表性原则[70]和权威性原则[71],从学历、职称、科 研方向及能力、地域性等多方面综合考量专家素质,确保函询结果的客观性和可 靠性。
(2) 专家纳入排除标准
纳入标准:①三级甲等医院或高等本科医学院校;②具备高级技术职称;③ 具有创伤外科、急救医学科、重症医学科、普通外科或急救教育、创伤教育工作 10年及以上工作经验;④本科及以上学历;⑤关注本研究方向,具有一定科研基 础;⑥自愿参与此次专家函询。排除标准:①第1轮中选择“不太熟悉”、“不熟 悉”或咨询问卷填写质量不高的专家不再对其进行第二轮函询;②超过规定时间 未返回意见的专家。
2.3.3实施专家函询
本研究于2019年8月-2019年11月,完成两轮专家函询,通过电子邮件和 发放纸质版形式收集资料。第一轮函询:正式函询前联系各各专家,表明函询目 的,在征得各专家同意后,将拟定的第一轮函询表发放给各位专家,专家根据 Likert 5级评分法评价条目的重要性及可操作性等,对条目内容进行增删和修改 并注明原由。第一轮问卷回收后,由方案制订小组对意见整理汇总、统计分析, 修订形成第二轮专家函询问卷。第二轮函询:再次评定问卷各条目,问卷返回后, 再次修订各条目,于函询意见基本一致,专家协调系数20. 3时结束I72】。两轮问 卷原则上均要求2周内完成,若专家规定时间内未回复,则再次通过邮件提醒专 家,以提高回复率。
2.3.4条目筛选标准
各条目需满足专家意见一致和条目筛选标准:指标重要性和可操作性均23.5 分且变异系数<0.25。若只满足其中一项,由课题组对其实用性及科学性等进行深 入分析讨论,对条目进行修改。条目增加标准:由专家提出增加条目意见后,经 课题组讨论是否通过;条目删除标准:指标的重要性均数及可操作性评分<3.5 ; 指标变异系数>0.25。
2.3.5质量控制
(1)课题设计阶段
成立课题小组,明确研究的意义及可行性等,课题组成员构成及分工合理, 包括护理管理、创伤医疗护理、医学统计的中高级职称人员及创伤护理方向的研 究生,合理分配文献检索、编制咨询问卷、遴选专家、条目筛选、专家意见汇总 与反馈等工作。
(2) 条目池构建阶段
严格制定文献检索策略和文献纳排标准,由 2名课题组成员采用统一标准, 经独立完成文献筛选、条目筛选提取。在此基础上,进行临床观察和头脑风暴, 保证条目的科学性、全面性。
(3) 德尔菲函询阶段
选择咨询专家时严格遵循德尔菲法专家遴选条件及权威性和代表性原则,专 家涉及管理、教育、临床等创伤方向,保证了咨询专家专业的覆盖面和代表性。 为保证专家理解的一致性,函询时使用统一指导语。对于未及时返回意见者,通 过电子邮件和短信提醒专家及时回复,提高回复率。
(4)数据处理分析阶段
回收函询问卷之后认真核查,剔除漏填、错填等无效问卷,由双人录入数据, 选取正确的统计学方法。
2.3.6统计学方法
采用SPSS 21. 0进行统计学描述和分析。采用统计描述计算频数、均数、标 准差、构成比;分别采用问卷回收率、权威系数(Cr)、肯德尔协调系数(Kendall' s W)及变异系数(Vj)表示专家积极性、权威程度和协调程度,并进行显著性检验, 以 p<0. 05 为差异有统计学意义。相关统计指标的意义及计算方法如下:
①专家积极系数:指专家对该研究的积极程度及合作程度,通常用专家咨询 问卷的有效回收率和意见提出率来表示。
 
函询问卷有效回收率=(有效回收的函询问卷数/发放的函询问卷总数)x 100%
意见提出率=(提出建议专家数/回复总专家人数)X100%
②专家权威系数:权威系数(Cr) 一般由专家对各条目做出判断的依据(Ca) 和专家对各条目的熟悉程度(Cs)决定。专家权威系数为判断系数(Ca)与熟悉 程度系数(Cs)的算术均数。
公式:Cr=乞土空
③专家协调系数:反映专家对指标给出的评价是否存在较大分歧,用变异系 数(Vj)和协调系数(W)反映。 变异系数:反映各专家对某条目评分意见的协调程度,该值越小,表明专家对该 条目的分歧越小。一般要求各项指标变异系数<0.25。 协调系数:其取值范围为 0-1,一般在 0.3-0.5 范围内波动。协调系数大,经检 验后具有显著性,说明专家意见协调程度好,一致性高,专家评估结果可信可取。 变异系数公式: E
 
 
协调系数公式:
12
 
 
 
第三章 研 究 结 果
3.1初步拟定严重腹部创伤损伤控制复苏护理方案
3.1.1证据综合
(1) 文献分析:共检索 3559篇文献,经两位研究者独自纳入排除、筛选评 价,共剔除重复文献、无法获取全文文献、不符合研究主题的文献3510篇,共纳 入文献 49 篇,归纳总结相似条目,共总结 40 项条目,将其归纳为“初步简化救 治处理、重症监护护理、启动绿色通道”3 个维度和“伤情评估监测、控制出血 的护理、控制伤口污染的护理、腹内压护理、临时关腹护理”等13个方面。
(2) 头脑风暴:将“启动绿色通道”归纳到第一阶段的护理措施,根据损伤 控制阶段及创伤早期救护的重点,调整为“创伤急诊抢救护理、创伤监护复苏” 两个维度、“启动绿色通道、控制出血护理、伤口感染管理”等 1 4个方面及 48个 相关三级条目。
(3) 临床观察:增加“疼痛管理”二级条目及相关三级条目、修改“伤情评 估”相应条目,并补充护理人员临床操作性更强的“ABCDE创伤评估”内容、补 充“伤口管理”条目下补充“物品准备”相应内容。
(4) 专家完善:经专家评审调适,将二级条目“启动创伤救护绿色通道”调 整“启动创伤中心救护团队”,“控制伤口感染”修改为“伤口感染管理”,同时将 该条目下第 2条与第4条合并为“擦洗伤口部位血迹污渍,保护暴露器官,用温 湿无菌纱布保护”,“气道呼吸管理”下中增加三级条目“合并胸部损伤相关”护 理措施。
3 . 1 . 2初步构建严重腹部创伤损伤控制复苏护理方案框架及内容 初步构建的严重腹部创伤损伤控制复苏护理方案框架主要包括“创伤急诊抢
救护理”、 “创伤监护复苏护理” 2项一级指标、 15 个二级指标、54个三级指标, 分别介绍如下:
(1) 创伤急诊抢救护理:该阶段主要包括“伤情评估”“伤情监测”“气道/ 呼吸管理”“止血性复苏护理”“控制出血护理”“伤口感染管理”“体温管理”“启 动创伤中心救护团队” 8项二级指标,并根据二级指标及该阶段核心护理问题制 定三级指标,详见图 3。
(2) 创伤监护复苏护理:该阶段主要包括“液体管理”“体温分级管理”“凝
 
血功能监测与护理”“酸中毒监测与护理”“气道管理”“临时关腹护理”“疼痛管
项二级指标,并根据其内涵制定三级指标,详见图 4。
pi•评估受伤机制、采用ISS/AIS评分量表评估受伤严重程度,快速完成创伤“ABODE”评估
 
ii.密切现察患者精神状态、肢体温度色泽、皮肤水肿情况
L1液体管理
i i i.监测生命体征' 尿量及电解质生化指标
M结合胸片观察有无肺水肿情况
E轻度低体温(36-34QC)体外复温,提髙室温.液体加温
_2体温分级管理ii.中度低体温(34-32C)轻度低体温复温措施+呼吸道复温
iii.重度低体温(<32°C)轻度、中度低体温复温措施+腹腔灌洗' 体外膜肺氧合技术 小遵医嘱抽查实验室凝血常规指标(PT、APTT、IRN)
i i.有条件者使用血栓弹力图动态监测凝血功能
i i i.遵医嘱使用抗凝药及按顺序及时输注固定比例血制品
4.避免减少侵入性操作;不能避免时,增加穿刺后按压时间
I i.每4h监测一次乳酸水平
Lii.PH<7.2及时报告医生,遵医嘱使用药物
N监测生命体征、胸部体征、血氧饱和度及动脉血气,遵医矚及病情观察呼吸机各项参数,
ii.保持呼吸道通畅,预防呼吸机相关性肺炎
—5.气道管理
iii.湿化加温人工气道:气道每天持续滴入湿化液250-300ml ;设置温度31-33'C;小雾量 唸时间间断雾化(每隔1小时雾化吸入10分钟)
J ■腹腔开放护理配合:①遵医嘱注射镇痛药②根据病情适当约束患者③密切监测血压心率
瞬翳賈翳躊鬍鑑囁勰鑽管路处' 三通接头连接处’边缘渗
iii.确保双套管引流通畅
iv.保持有效负压:①切口外'腹膜外伤口或体腔内皮肤压力为125-300mmHg;②临时关腹或腹腔 内为50-175mHg
认遵医嘱根据患者病情给予腹带包扎保护
⑴•观察填塞敷料的浸润情况
vii.预防腹腔间室综合征:①明确腹内压分级标准②评估影响腹内压的因素;体温、膀胱灌注量
③监测时间及方法:每4-6h测量一次,可连续测量2・3次取平均值,间隔3分钟
-vi i L监测重要脏器器官功能
L使用疼痛评估量表,评估患者疼痛等级
ii.保持监护室环境安静舒适,减少外界剌激
iii.根据疼痛程度给予按摩' 音乐疗法等
iv.遵医嘱给镇静止痛剂
弘密切观察用药后反应
图 4 创伤监护复苏护理框架图
3.2确定严重腹部创伤患者损伤控制复苏护理方案
3.2.1专家基本情况
根据德尔菲方法要求及本研究咨询专家的纳入标准,经课题组讨论确定纳入 18名专家。第一轮函询中2名专家未按时返回专家意见,故排除,共16名专家 参与函询。 16名函询专家来自江苏、山东、北京、上海、重庆、福建等全国 7个 省市,覆盖我国华北、华东、西南(华西)等多个地域,详见图 5。所有专家均 来自全国9所三级甲等综合医院及2所高等本科院校,具有10年以上工作经验的 资深专家,对本课题研究的熟悉程度均自评为“很熟悉”或“熟悉”,专家基本情 况详见表 3-1。
福建省
 
山东省
12%
■江苏省■山东省■ .1
图 5 专家地域分布图
 
表 3-1 专家基本资料
项目 人数 百分比(%)
性别 3 18.75
13 81.25
年龄 30-40 4 25.00
40-50 9 56.25
>50 3 18.75
学历 本科 8 50.00
硕士 4 25.00
博士 4 25.00
职称 高级职称 16 100.00
从事专业※ 急救医学科 7 43.75
创伤外科 3 18.75
普通外科 5 31.25
重症医学科 4 25.00
其他: 急救护理教育 1 6.25
工作领域* 临床管理 9 56.25
临床护理 7 43.75
临床医疗 3 18.75
行政管理 2 12.50
科研教学 5 31.25
工作年限 10-20 6 37.50
20-30 6 37.50
>30 4 25.00
是否为导师# 10 62.50
硕士生导师 5 31.25
博士生导师 2 31.25
注:※:2名专家同时为重症医学科和普通外科专家,1名专家同时为创伤外科和普通外科专家,2 名专家同时为创伤外科和重症医学专家;
*:多名专家同时交叉涉猎多个从事专业;
#:1 名专家同时为博士生导师和硕士生导师。
3.2.2专家积极性
用问卷回收率及意见提出率评价专家积极性,每轮函询结束后,经课题组成 员核验各函询问卷和专家自评表,以条目缺失 20%为基准判定问卷是否有效[71]。 本研究第一轮发放18份函询问卷,其中2名专家逾期未返回,收回 16份问卷。 第二轮 16 份函询问卷均收回,回收问卷均为有效问卷。两轮问卷回收率表示分别 为 88.89%(16/18)和 100%(16/16)。第 1 轮有 11 名专家给出 80 条意见,第 2 轮有4 名专家给出4 条意见,详见表3-2。
表 3-2 问卷回收情况
函询
轮数 发放数 回收数
按时 逾期 回收率
按时 逾期 提出意见
专家数 意见
提出率
第一轮 18 13 3 72.22% 16.67% 11 68.75%
第二轮 16 14 2 87.5% 12.5% 4 25.00%
3.2.3专家权威程度
用判断系数(Ca)和熟悉程度系数(Cs)的算术均数计算权威系数,这两个 因素由函询专家根据量表进行自我评定,经统计,本研究中Ca为0.915, Cs为 0.850, Cr为0.883。专家熟悉程度及专家判断依据评分标准和自评情况见下表 3-3〜表 3-6。
表3-3专家判断依据量化评分标准(Ca)
判断依据 对专家判断的影响程度 中
理论分析 0.3 0.2 0.1
实践或科研经验 0.5 0.4 0.3
国内外了解 0.1 0.1 0.05
直观感觉 0.1 0.1 0.05
 
表3-4专家判断依据自评情况(Ca)
对专家判断的影响程度n(%) 判断依据
大 中 小
理论分析 10(62.5) 6(37.5) 0
实践或科研经验 13(81.25) 3(18.75) 0
国内外了解 11(68.75) 5(31.25) 0
直观感觉 4(25) 3(18.75) 9(56.25)
 
表3-5专家熟悉程度量化评分标准及自评情况(Cs)
等级 很熟悉 专家对内容的熟悉程度n(%)
熟悉 一般熟悉 不太熟悉 不熟悉
评分 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2
自评情况 4(25) 12(75) 0 0 0
n(%)
 
表 3-6 专家权威程度
轮次 判断系数(Ca) 熟悉程度(Cs) 权威程度(Cr)
第一轮/第二轮 0.915 0.850 0.8825
3.2.4专家意见协调程度
专家意见协调程度判断指标为变异系数及肯德尔协调系数(W),第2轮函询 后,条目重要性和可操作性变异系数分别为 0~0.20、0.05~0.20,协调系数分别为 0.29、0.32,差异有统计学意义,见表3-7。
表 3-7 专家意见协调程度
条目重要性 条目可操作性
项目
CV值 〃值 x2值 Q值 CV值 〃值 x2值 Q值
第一轮 0.04-0.28 0.243 191.63 0.000 0.06-0.38 0.241 267.63 0.000
第二轮 0.05-0.20 0.293 239.15 0.000 0.06-0.20 0.323 304.58 0.000
 
3.2.5专家函询结果
本研究共进行两轮专家函询,其中,第一轮专家函询中共有11名专家提出 80条意见及建议,第二轮函询后有 4名专家提出 4 条建议。针对专家提出的意见, 课题组小组检索文献,多次召开头脑风暴与专家深入探讨,同时结合德尔菲法指 标筛选、增减删除标准,最终决定条目的修订。
(1)第一轮专家函询结果
第一轮专家函询中共有 11 名专家提出 80 条意见及建议,专家具体意见及修 改情况,详见表 3-8
表 3-8 第一轮专家函询意见及修改情况
原条目 专家意见 修改
1. 建议修改为“严重腹部创伤急救复苏护理” 严重腹部创伤急救复苏护
A 创伤急诊抢救护理 2. 建议修改为“创伤急诊急救护理”
1.建议修改为“严重腹部创伤重症监护护理” 严重腹部创伤重症监护护
B 创伤监护复苏护理 2.建议去掉“复苏”
1. 建议修改为“病情监测与判断”
A2 伤情监测 2.建议A2放在Al (伤情评估)之前 病情监测与判断
循环支持护理(纵观一级
1.建议将A4与A5 (控制出血护理)合并为循环管理,并 标题是比较大的方向,可
A4 止血性复苏护理 置于A3前 以在二级标题中突出止血
2. 三位专家建议改为“循环支持护理” 性复苏,低压复苏等)
1. 建议修改为“伤口感染控制” 伤口管理(二级条目中有
A6 伤口感染管理 2. 建议改为“伤口管理” 增加伤口固定等项目)
A8 启动创伤中心救护团队 三位专家建议调整顺序,放在最前面 V
是否需要单独列出“允许性低血压护理” X
B2 体温分级管理 1.建议修改为“低体温分级管理” V
专家建议调整条目顺
B4 酸中毒监测与护理 两位专家建议改为“水电解质和酸 酸中毒
 
 
碱平衡护理” 序
1.建议修改为“气道管理与呼吸 支持护理”
2.建议改为“呼吸支持与气道管
理”
1.建议改为“腹部病情观察与管 道护理”
2.建议改为“术后伤口护理”
1.建议修改为“镇痛镇静管理”
2.建议改为“镇静镇痛管理”
1.建议改为“辅助医生进行创伤初始评估与进一步评估, 评估受伤机制,完成创伤评分”
2.ISS/AIS 多由医生完成,护士可配合收集数据,建议说 法上做出调整
3.建议删除ISS评分,可保留AIS评分
1.文中指出的 4项是同时符合还是符合其中一项;护理人 员是否有资质和能力做出判断
2.此项非护理评估,建议删除
 
3.这些操作和护理的关系
1.建议放在A2
2.建议改为“辅助医生完成重点腹部创伤超声评估
(FAST)”
1.建议补充:瞳孔、毛细血管充盈时间、尿量及颜色等
2.一位专家建议细化补充
1.建议补充:腹部伤口类型、腹部形态、腹腔穿刺结果
2.建议改为“腹部症状体征监测”
3.建议增加腹内压
1.建议修改为“遵医嘱常规实验室检查(血常规、血淀粉 酶、心肌酶谱)、 POCT 检测(血气、血糖),根据患者情 况积极准备影像学检查”
2.建议修改为“实验室指标监测”
1.建议修改为保持呼吸道通畅,维持氧合
2.建议修改为“评估有无颈椎损伤,保持呼吸道通畅,给 氧支持”
 
2.建议修改为“配合医生完成创伤气道的建立”
A3-2配合医生共同完成环甲膜穿刺、气管
3.建议修改为“配合医生配合医生共同完成环甲膜穿刺、 插管、气管切开操作
气管插管、气管切开、机械通气等呼吸支持操作”
4.指出腹部创伤较少需要该项操作,建议删除
1.建议修改为胸腔闭式引流术的准备及医护配合
A3-3 合并胸部损伤时,做好胸腔闭式引流
2.两位专家建议删除
的准备及配合
3.一位专家建议合并其他部位损伤,给予相应支持
A4-1迅速建立静脉通道,控制液体输注速1.建议修改为“迅速建立静脉通道或骨髓腔通路,输入复苏 度,保持血压在80-90mmHg或平均动脉压 溶液,控制液体输注速度,保持血压在80-90mmHg或平均 50-60mmHg 动脉压 50-60mmHg”
 
1.专家指出“未进行大量临床实践应用,止血效果有待进 一步研究”
2.建议增加“止血绷带或止血敷料加压包扎”
3.建议是否需要给出应用条件
需要根据循证医学证据来确定止血药的名称,因为不同地 区和医院不一定都用氨甲环酸来止血
1.建议修改为“物品准备:清创换药包、温热冲洗液、无 菌敷料、腹带”
2.是否有必要单列一个条目,建议在对应的措施里写即可
两位专家建议增加“伤口有异物,注意固定保护”
1.建议修改为“26C”
2.建议修改为“保持室温 27C”
3.一位专家指出自己医院难以做到
1.可操作性要看救治中心是否设有创伤中心的配置
2.建议修改为“形成创伤急救体系、手术室、创伤监护体 系、相关检查科室一体化运行机制”
3.可操作性不好,建议改为可操作性的语句
 
A8-2 保证各阶段有效信息沟通,明确各环
建议增加“人员的沟通和培训 节医护人员的职责
B1-2密切观察患者精神状态、肢体温度色 建议修改为“肢体末端温度色泽” 泽、皮肤水肿情况
1.建议水肿观察可更全面些
2.建议修改为“听诊结合胸片观察有无肺水肿情况”
建议修改为“中心温度”
B3-1遵医嘱抽查实验室凝血常规指标(PT、 建议修改为遵医嘱抽查凝血四项(PT、APTT、IRN、ACT) V
APTT、IRN)
1.两位专家建议将“遵医嘱使用抗凝药”改为“遵医嘱用 药”
B3-3 遵医嘱使用抗凝药,按顺序及时输注
2.建议将“按顺序及时输注固定比例血制品”修改为“按 1、 2综合 固定比例血制品
顺序输注凝血因子、血浆、冷沉淀”
建议增加“记录引流液的色、质和量,发现异常立即报告并配合处理”
1.监测频次有待考究
B4-1 每 4h 监测一次乳酸水平 2
2.太古板,建议“根据病情变化监测”
 
3.建议增加定语“根据医嘱”
1.建议修改为“PhV7.2及时报告医生,遵医嘱处理”
2.建议修改为Ph异常即汇报医生
B5-1 监测生命体征、胸部体征、血氧饱和 建议修改语句,“遵医嘱及病情观察呼吸机各项参数”不通 度及动脉血气,遵医嘱及病情观察呼吸机 V
各项参数
B5-3 湿化加温人工气道 建议是否需要给出温度和湿度 V
B6-1腹腔开放护理配合:①遵医嘱注射镇 建议修改为“腹腔开放护理配合:①遵医嘱注射镇痛药② 痛药②根据病情适当约束患者③密切监测 V
躁动患者镇静加约束③密切监测血压心率”
血压心率
B6-2保证填塞密封完好:①常见密封不良
部位:为透明 膜、管路处、三通接头连接 建议将“及时更换透明膜”改为“及时更换手术贴膜” V 处,边缘渗液渗出较多处;②出现密封不
良问题时,及时更换透明膜
B7-4 遵医嘱给镇静止痛剂 建议将两个条目合并成一个 V
B7-5 密切观察用药后反应
(2)第二轮专家函询结果
第一轮专家函询中共有 4 名专家提出 4 条意见及建议,专家具体意见及修改
情况,详见表 3-9。
表 3-9 第二轮专家函询意见及修改情况
原条目 专家意见 修改
Ph异常时立即汇报医生, “Ph”改为 “PH” 经查阅文献,“Ph”书
配合处理 写有误,应为“ pH”
避免减少侵入性操作 “避免减少”双重否定 避免或减少侵入性操
合并其他部位损伤时,给 建议改为:合并其他影 合并其他影响呼吸的
予相应支持 响呼吸的损伤时, 损伤时,给予相应支持
遵医嘱常规实验室检查 去掉心肌酶谱检测, 经查阅,行腹部损伤后
(血常规、血淀粉酶、心 血淀粉酶检测主要判
肌酶谱) 断有无十二指肠和胰
腺损伤,故删除心肌酶
谱检测
 
3.2.6专家函询结果 最终形成的严重腹部创伤患者损伤控制复苏护理方案,共包含 2项一级条目, 15项二级条目,49项三级条目,详见表3-10。
一级
条目
1. 严 重 腹 部 创 伤 急 救 复 苏 护 理
 
表 3-10 严重腹部创伤患者损伤控制复苏护理方案
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
合并其他部位损伤时,给予相应支持 4.75±0.45 0.11 4.63±0.50 0.10
迅速建立静脉通道或骨髓腔通路,输入复苏溶液,控制液体输
注 速 度 , 允 许低 压 复 苏 , 血压 在 80-90mmHg 或 平 均 动 脉压 4.94±0.25 0.20 4.63±0.50 0.10
循环支持护理 50-60mmHg
根据实验室结果进行止血性复苏,输入不同成分的血液制品,
监测有无不良反应 4.75±0.45 0.11 4.50±0.52 0.09
补充钙剂 4.31±0.79 0.05 4.57±0.81 0.05
止血绷带或止血敷料加压包扎 4.75±0.45 0.08 4.63±0.50 0.10
控制出血护理 盆股结合部止血带:控制压迫时间(AAJTTM压迫时间Vlh,其 他止血带V4h) 4.68±0.48 0.10 4.5±0.82 0.06
遵医嘱使用止血剂:3h内给氨甲环酸 4.81±0.40 0.12 4.69±0.60 0.08
物品准备:清创换药包、温热冲洗液、无菌敷料、腹带 4.75±0.45 0.11 4.25±0.93 0.05
伤口有异物时,注意固定保护 4.81±0.40 0.12 4.63±0.50 0.10
伤口管理 擦洗伤口部位血迹污渍,保护暴露器官,用温湿无菌纱布保护,
控制伤口感染 4.81±0.40 0.12 4.56±0.51 0.09
遵医嘱使用抗生素 4.68±0.48 0.10 4.50±0.52 0.09
低体温管理 提高室温至27°C左右,去除湿冷衣物 4.68±0.48 0.10 4.75±0.45 0.11
 
 
准备保温加热设备(棉被、电热毯、空气升温毯),输入液体提
前加温至 37C 4.75±0.45 0.08 4.53±0.73 0.06
3-10 严重腹部创伤患者损伤控制复苏护理方案(续)
一级 条目重要性 条目可操作性
二级条目 三级条目
条目 分值 CV值 分值 CV值
2. 监测生命体征、胸部体征、血氧饱和度及动脉血气,遵医嘱及
4.81±0.40 0.12 4.81±0.40 0.12
严 气道管理 病情调整呼吸机各项参数
重 与呼吸支持 保持呼吸道通畅,预防呼吸机相关性肺炎 4.75±0.45 0.11 4.81±0.40 0.12
湿化加温人工气道:温度37C,相对湿度95~100% 4.75±0.45 0.11 4.50±0.52 0.09
遵医嘱,结合血压、中心静脉压、血乳酸水平、混合静脉血氧
4.81±0.40 0.12 4.63±0.50 0.10
饱和度、静脉-动脉二氧化碳分压,控制输液速度及输液量
伤 液体管理 密切观察患者精神状态、肢体末端温度色泽、皮肤水肿情况 4.81±0.40 0.12 4.81±0.40 0.12
监测生命体征、尿量及电解质生化指标 4.88±0.34 0.14 4.69±0.48 0.10
听诊结合胸片观察有无肺水肿情况 4.68±0.48 0.10 4.38±0.50 0.09
轻度低体温(中心维度36-34C)体外复温,提高室温,液体加
低体温分级管 4.75±0.45 0.11 4.81±0.40 0.20
 
 
凝血功能
监测与护理
酸中毒 监测与护理
腹腔开放 与管道护理
问题时,及时更换手术贴膜
 
 
确保双套管引流通畅 4.81±0.40 0.12 4.81±0.40 0.12
保持有效负压:临时关腹有效负压保持在 75—150mmHg 4.68±0.48 0.10 4.44±0.73 0.07
遵医嘱根据患者病情给予腹带包扎保护 4.44±0.51 0.09 4.69±0.48 0.10
观察填塞敷料的浸润情况,及时更换或通知医生 4.81±0.40 0.12 4.81±0.40 0.12
预防腹腔间室综合征:①明确腹内压分级标准②评估影响腹内
压的因素:体温、膀胱灌注量③监测时间及方法:每4-6h测量 4.88±0.34 0.14 4.50±0.52 0.09
一次,可连续测量2-3次取平均值,间隔3分钟
监测重要脏器器官功能 4.44±0.51 0.09 4.25±0.45 0.10
使用疼痛评估量表,评估患者疼痛等级 4.5±0.52 0.09 4.63±0.50 0.10
保持监护室环境安静舒适,减少外界刺激,根据疼痛程度给予
镇静镇痛管理 4.63±0.50 0.09 4.63±0.50 0.10
音乐疗法等
遵医嘱给镇静止痛,密切观察用药后反应 4.75±0.45 0.11 0.56±0.51 0.09
 
第四章 讨 论
4.1严重腹部创伤患者损伤控制复苏护理方案的科学性分析
4.1.1方案的构建以相关理念为理论依据
本研究以系统化整体护理、JBI卫生保健模式及TKA模式为理论框架,以“损 伤控制复苏”理念为构建基础,参照战伤分级救治的思想,确定严重腹部创伤急 救复苏护理和重症监护护理两阶段,并根据两阶段内涵及不同核心护理问题制订 二级条目,其中,急救复苏护理阶段涵盖启动创伤中心救护团队、伤情评估、病 情监测与判断、伤口管理等方面,重症监护护理阶段主要包括腹腔开放、管道护 理、凝血功能监测等专科核心护理问题,三级条目对一级和二级条目进一步具体 说明,并附有条目参考文献,两个阶段整体相互贯穿,各条目目标明确,保证方 案设置的合理性、规范性。
4.1.2方案的构建以德尔菲法要求为指导原则
德尔菲法最早应用于20 世纪50 年代兰德公司的一次研究预测中[74],按照既 定程序,使专家小组的预测意见趋于集中,达到一致意见[75]。其匿名性、反馈性 等原则既能避免各专家之间不受繁杂因素影响,又能最大限度发挥专家集体的智 慧,从而保证结果的准确性。后该方法广泛应用于方案的制定及评价指标体系的 建立等,具有较高认可度。函询问卷的设计是实施德尔菲法中重要环节之一,其 质量直接影响评估结果的准确度[74]。本研究通过成立课题组、理论分析、文献分 析、临床观察及头脑风暴等方法构建函询问卷,保障了整个制定过程科学有序。 所采用的证据除临床试验外,它还包括由权威机构发布的标准化、高质量的指南, 保证了函询条目的全面性及可靠性,为确保方案的科学性奠定了基础。
4.2严重腹部创伤患者损伤控制复苏护理方案的可靠性分析
4.2.1专家权威性强,代表性高
本研究邀请来自江苏、山东、福建、北京、上海、重庆等全国 7个省市的 16 名专家完成2轮函询,人数符合要求[76]且地域分布较广。专家学历涉及本科、硕 士、博士多层次水平,涵盖护理教育、护理管理、临床护理、临床医疗等多个领 域,从事急救医学、创伤外科、普通外科、重症医学等多个研究专业,且部分专 家研究领域有一定交叉,这表明专家的选择具有高度地域性和学科代表性。16 名 专家均具备高级职称,保证了知识结构的深度及广度。一般认为专家的权威系数
20.7为可接受信度,>0.8表示专家权威程度高bl,本研究专家权威系数为0.883, 表明该研究专家评估的权威程度较高,结果可信,保证了该方案的可靠性。
4.2.2专家积极性高
一般来说, 50%的问卷回收率表示数据可用于分析[78],问卷回收率>70%[79] 及有效率100%表明专家对本研究的积极程度较高[80]。本研究两轮专家应答率分别 为88.89% (16/18)和100% (16/16),第1轮有11名专家给出80条意见,第2 轮有 4名专家给出 4条意见,第二轮专家们提出的建议明显少于第一轮,提示专 家意见趋于统一[78],说明专家对本研究内容熟悉,参与积极性高。
4.3严重腹部创伤患者损伤控制复苏护理方案的适用性分析
在构建方案的过程中,考虑到不同国家、不同地区及不同医疗机构的医疗资 源、创伤救护发展水平等限制因素,不宜直接照搬国外证据,应考虑我国实情、 患者意愿、人文背景及护理可操作性等实际情况,制定适用本土化决策。本研究 函询结果提示,专家普遍认为护理人员不具备“评估患者是否需要进行损伤控制 复苏”的能力及资质,指出本土化护理方案的构建应充分考虑我国创伤救护现状 及护理实际可操作性。经课题组评议,考虑到该条目是参考部分国外医疗指南而 制定,不具备本土化适用意义,故删除“评估腹部创伤患者是否需要实施损伤控 制”及其三级条目。另外,还有多名专家根据临床经验提出适用于我国护理实践 的修改意见。例如,有专家指出在“腹腔开放护理配合”条目中增加“躁动患者 镇静加约束”条目,经查阅文献[81],镇静与镇痛相互作用,不可相互替代。同时 结合临床实践观察发现,在腹腔开放过程中,常发生因未合理约束患者而影响床 边操作甚至伤医等行为,严重影响护理质量及医护人员安全。虽目前未在国际指 南中明确指出该项内容,但基于以上原因,为确保更安全、更高效地实施护理操 作,决定采纳专家意见。对于“配合完成复苏性主动脉球囊阻断术”这一条目, 经专家们评定,尽管这项技术已成为国外创伤急救、控制腹部出血的主要辅助手 段,并受到诸多创伤指南的推荐[82],但根据国内文献及临床实践发现,该技术尚 未在我国临床落地,在国内创伤医疗及护理领域均未见临床报道,国内暂不具备 实施该技术的设备及条件,鉴于此,为保证方案现实适用性,经课题组讨论,删 除该条目。为切实保证该方案的发展、适用,课题组将会持续关注国内外创伤发 展新要求新理念新技术,将方案不断更新并在临床推广试用,促进各救护技术落
地、普及,进一步提高方案的适用性。
4.4严重腹部创伤患者损伤控制复苏护理方案的条目分析 创伤早期救护是提高患者救治成功率的关键, DCR 理念不同于传统创伤救护 模式之处便在于前两个阶段核心护理问题的处理[83],因此应加强对损伤控制复苏 早期救护的关注,即急救阶段和ICU复苏阶段的核心护理问题,研究结果显示, 本方案中“严重腹部创伤急救复苏护理”及“严重腹部创伤重症监护护理”两项 一级条目重要性得分均较高(4.87±0.34、 4.94±0.25),得到专家一致认可,提示 我们应转变传统优先实施确定性手术的救护模式,贯彻“急诊急救处置-ICU复苏 -确定性手术”的损伤控制复苏理念,通过简单方便的措施解决影响患者生命安全 的关键因素后,将患者送至ICU,调节其生理功能,为确定性治疗创造条件,在 患者内环境恢复平稳后再行分期手术[84]。
4.4.1急救复苏护理阶段突出创伤紧急处置
“严重腹部创伤急救复苏护理”为损伤控制复苏护理方案第一阶段,要求在 做好气管插管等创伤紧急处置的基础上,全面评估监测腹部创伤伤情、快速控制 腹腔出血和腹腔污染[85]、做好腹部伤口管理等问题[86]。经专家评定,该阶段各条 目重要性评分较高,协调程度较好。专家一致指出“气道与呼吸管理”及“循环 支持护理”是提高严重创伤患者救治成功率的关键技术,护理人员应积极配合医 生快速建立人工气道,维持患者气道通畅,提高创伤患者抢救成功率。“允许性低 压复苏”、“止血性复苏”等条目重要性得分高(4.94±0.25、 4.75±0.45),表明损 伤控制复苏的新理念已被我国创伤专家高度重视,这与《欧洲创伤严重出血和凝 血病管理指南(2019 版)》推荐一致,指南指出无并发脑损伤的创伤患者在大出 血未停止前,宜采用允许性低压复苏, 将收缩压维持在 80~90mmHg(MAP 50〜60mmHg) [87]O对于严重腹部创伤大出血患者,应按1 : 1 : 1的比例输注红细 胞、血浆和血小板,实施止血性复苏[88]。然而两项条目的可操作性评分略低(4.63 ±0.50、 4.50±0.52),可能考虑到严重腹部创伤患者病情复杂,常需要创伤外科 医生结合各项实验室及影像学检查做出各项损伤控制技术的决定[89]],临床护理人 员单独完成以上操作的可能性较低。同时提示临床护理人员应积极学习损伤控制 复苏新理念,转变传统输液、输血观念,严格控制输注滴速及输注量,积极配合 医生落实创伤救护新技术,提高创伤患者救护质量。另外,专家指出在紧急处置 伤情的同时,护理人员应与医生协力合作,重点关注腹部创伤的救护。全面评估 监测腹部伤口类型、腹内压、腹膜刺激征、腹腔穿刺结果、出血量等症状体征[90], 与医生协作完成伤口清洁,预防伤口感染[91],选择合适的止血带或止血敷料包扎, 控制腹部出血[92],根据腹部创伤特点给予针对性处理。该阶段既注重严重腹部创 伤急救复苏的专业性、特殊性,同时也关注条目的实际可操作性,确保该阶段快 速处理紧急问题,提高患者救治成功率。
4.4.2重症监护护理阶段重视专科护理,调控内环境
进入重症监护阶段,重视腹部创伤专科问题,积极纠正致死三联征,改善内 环境,是该阶段的关键任务。严重腹部创伤患者失血性休克后出现酸中毒、低体 温、凝血功能障碍组成的“致死三联征”,是一种生理机能紊乱现象,三者相互促 进、恶性循环,是严重创伤患者救护失败的主要原因[93]。本研究结果提示,专家 们对“低体温分级管理”、“凝血功能监测与护理”及“酸中毒监测与护理”相关 条目给予高度重视,一致认为护理人员应密切关注创伤“致死三联征”的纠正及 恢复,这与多项国外研究结果[94]及指南[95]推荐意见一致。值得一提的是,在“重 度低体温:腹腔冲洗液加温、体外膜肺氧合技术”、“使用血栓弹力图动态监测凝 血功能”两项条目中,可操作性评分较低(4.44±0.73、 4.38±0.50),这可能与严 重腹部创伤患者护理难度大[96]、医疗资源配置不均[97]等有关,提示我们应当制订 创伤救治流程、技术规范、加强对护理人员培训,切实掌握“致死三联征”护理 重难点及损伤控制复苏核心技术。同时,应该促进各级创伤救治中心资源均衡配 置、创伤救护技术稳步协调发展。各专家就腹部创伤专科护理积极提出指导意见, 指出护理人员应加强关注“腹腔开放与管道护理”一系列护理重点难点,主动做 好腹腔开放操作的护理配合,密切观察腹腔填塞敷料的浸润情况,保证填塞密封 完好,提高严重腹部创伤患者的护理质量。与“急救复苏护理阶段”相比,各专 家针对这一阶段提出的意见较少,可能与我国目前腹部创伤专科护理体系较为笼 统、对损伤控制复苏的核心护理问题缺乏相对明确、统一的护理措施有关[84]。因 此,提示我们应分阶段建设中国创伤救治库,组建创伤专科,进一步制定创伤专 科护理流程、技术规范等,从而促进我国腹部创伤护理长期协调向好发展。
第五章 总 结
5.1结论
本研究以损伤控制复苏为理论指导,聚焦不同阶段核心护理问题,充分考虑 腹部创伤专科特点,同时考虑医疗环境差异性,通过文献回顾、头脑风暴及临床 观察等,构建严重腹部创伤患者损伤控制复苏护理方案,经两轮专家函询,最终 形成的方案共包含2 项一级条目,15 项二级条目,49项三级条目,专家意见集中, 权威系数较高,结果科学可靠,提高对创伤新理念的认识和落实,有利于强化护 理人员对严重腹部创伤患者实施损伤控制复苏的观念意识,为护理实践提供科学、 准确、客观的指导。
5.2创新性
本研究紧跟国家创伤管理服务体系发展趋势,依托现有研究平台,聚焦严重 腹部创伤,以损伤控制复苏等创伤救护新理念为理论指导,通过德尔菲方法,尝 试构建了“急救复苏护理阶段-重症监护护理阶段”为整体的科学、系统实践指导 方案,对严重腹部创伤的规范化护理提供一定指导意义。
5.3不足与展望
(1) 本研究运用德尔菲法初步构建严重腹部创伤患者损伤控制复苏护理方案,尽 管对函询专家进行了严格质量控制,但该研究方法仍存在一定主观性。
(2) 因研究水平、经验以及实际条件等限制,对文献检索可能有所疏漏,临床观 察对象存在局限,对部分内容的讨论和分析可能不够深入,有待进一步临床推广 检验。
(3) 鉴于我国各创伤医疗机构资源配置不均,救治方案存在明显差异,创伤救治 新理念新技术未落实等因素,加之本方案为该研究方向首次构建,部分条目仍需 进一步细化完善。
(4) 本方案借鉴了国外经验,但由于课题研究时间限制,尚未应用于国内临床实 践,课题组下一步准备将证据用于临床,从探索和实践中进一步验证本方案的效 果,在此过程中不断修订与完善方案,以保证方案的适用性。
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致谢
一春芳意,三月和风,牵系人情。六月将至,不禁思绪万千,来宁求学已两 年余,犹记得昔我来时,南京古城雨雪霏霏,银装素裹,即刻爱上了这座享有六 朝古都美誉的城市,此后每每感动于她虎踞龙盘的大气,十里秦淮的繁华,古寺 樱花的浪漫,数不胜数的美食...然时光匆匆,寒来暑往,驻足回首研究生时光, 承蒙师长同窗的鞭策与帮助,幸有所得,铭以致谢。
学其成时念吾师,首先衷心感谢我最敬爱的导师孙琳教授。论语有云,“仰之 弥高,钻之弥坚。瞻之在前,忽焉在后。夫子循循然擅诱人,博我以文,约我以 礼”。三年里,我真切感受到您正是这样的师者,身体力行地践行着因材施教、鱼 渔双授的教育理念,乃新时代师者楷模。在科研学术方面,您严格要求、倾囊相 助、谆谆教诲,带领我探索护理科研。从课题选择、问卷修改到课题论文撰写, 我的每一点成长与进步无不沁透着您的心血。犹记得开题报告时,您本就身体不 适,还是在繁忙的工作结束后,利用休息时间,一页页指导我的幻灯制作,一字 一句指导练习汇报,您嘶哑的声音、不停的咳嗽让我愧疚不已;犹记得您给我一 次次外出参会学习的机会,探索学科领域前沿思想,取百家之长;不会忘记周末 或夜晚的办公室里,您伏案批改论文的身影;不会忘记我一稿稿的课题问卷,大 到框架结构,小到语句表达、标点符号,您都再三修改、精益求精...生活中,您 更是事无巨细,让远在他乡求学的我如沐春风、倍感温暖,您时刻关注我们的生 活、求职等事,与我们谈心,温暖而有力量,收获颇多。您谦和低调的为人作风、 严密谨慎的治学态度、乐观豁达的生活境界,无一不潜移默化地影响着我,将受 用终身。师道既尊,学风自善,片言之赐,皆吾师也。入得师门,遇此良师,幸 甚至哉!愿恩师桃李满目,诸事顺遂均安!
“读万卷书,行万里路”。诚挚感谢学界大家刘云教授,将学术科研与临床实 践紧密相统一,严谨治学、德艺双馨,蔚为大家。从课题设计到论文修改无不倾 注着您的心血,感谢您在我硕士求学生涯中的指导与鞭策。从头脑风暴到文章审 理,从读书汇报到逻辑训练,感谢您不断为我们创造学习锻炼的机会,从多方面 提升自己的能力。学术之外,您的生活态度更是令人心向往之。您看待问题独具 慧眼,善于接受新鲜事物。您年轻的心永远在路上,对事物永远保持着好奇探索 之心,对所爱永远满腔热忱,始终具有无限的能量,令吾辈深受感动又自愧不如。 对人生经验的感悟,每每受您教诲,收获良多。令公桃李满天下,何用堂前更种 花,愿您万事顺遂!
“仰望星空,脚踏实地”,科研必须从临床患者出发,再落实到患者身上,感 谢东部战区总医院提供一流的实践学习平台。感谢东部战区总医院普通外科研究 所丁威威副教授,跟随您临床实践期间,每每惊叹于您高超的医术救患者之性命, 感动于您崇高的医德抚患者心灵,感谢您对我的课题设计和临床学习给予的指导 和帮助;感谢东部战区总医院普通外科叶向红总护士长,敬佩您博学的重症护理 学识和时刻为患者着想的精神,感谢您在我临床学习期间给予的支持、帮助及多 次学习机会。感谢急救医学科韩小琴护士长、普通外科37区ICU吴翠丽护士长、 37 区鲍书欣护士长,在我实习期间给与的关怀。感谢刘宝晨医生、杨超医生、王 新宇医生、殷伟护士,在我临床实践期间给予的帮助与关心,亦师亦友,为我的 临床生活增添了丰富的色彩。感谢普通外科研究所全体医生护士老师、研究生师 兄及同学,感谢你们的帮助和关心,愿诸君“医”路顺安。
课题探索之时,深得诸位专家的倾力协助和指点迷津,屡得金石珠玉之言, 受益良多。感谢孙薇、林碎钗、邵小平、桂莉、张爱华、潘菲、黄萍、王曼、叶 向红、季学丽、胡书凤、丁威威、柯路、习丰产、韩小琴、刘翠16位医疗护理专 家,感谢你们的慷慨帮助,课题得以顺利进行!愿专家诸事顺利、平安顺遂!
感谢蚌埠医学院研究生院卢东兵老师、周继红老师,感谢你们时刻牵挂身在 南京学习的我,感谢你们为我答疑解惑,感谢你们时刻为我们的毕业就业等事宜 做出的付出!愿老师工作顺利、万事均安!
感谢师姐李倩倩、赵泽华、张亚、马娜、涂加园,感谢你们行半个导师职责, 凡有所学,无不倾囊相助;感谢同门曾星、韩雪、李寅翠、王先瑜、俞海涛,感 谢三年同窗的相互扶持,共同进步;感谢师妹荀静、尹朱丹、 钟琦,感谢你们的 帮助与支持。师门情谊,实属难以忘怀,收藏点滴欢笑与感动,继续赶路,愿君 诗酒趁年华,不改少年志!
感谢大业哥、宁姐、小雪、小四等蚌医研究生同窗,虽相隔苏、皖两地,也 时常挂念,共同进步,唯愿此去前程似锦,再相逢依旧如故!
感谢父母及家人,你们给予了我无条件的支持与爱,让我可以一直勇敢做自 己、顺利完成学业,疫情特殊期间,完成学业之时,亲人在侧,三餐茶饭,拥被 读书,莫大幸福。感谢奶奶对我无条件的爱,您有的不多,却全给了我们;感谢 爸爸妈妈,你们很平凡,却用你们最平凡却又最伟大的方式给予我爱;感谢大姨 对多年如母亲般对我生活学习的关心与呵护;感谢姐姐这么多年照料家中及父母 各种琐事,让我没有后顾之忧,对我的事有求必应,让我安心学习,接下来我们 姐们一起!唯愿家人身体康健,平安愉悦!
庚子鼠年,疫情肆虐,注定不平凡,纵然山河有恙,不敌人间盛情,待到春 风十里时,终有樱花盛世、国泰民安,愿此后敬天爱人,岁月静好!
一纸书信,万千情怀,纸短情长,不知所云;
学海无涯,长路漫漫,不忘初心,无问西东!